医学营养指导对孕妇糖尿病分娩结局的影响

　　[摘要] 目的 研究实施医学营养指导对妊娠期糖尿病患者分娩结局的影响。 方法 选取我院2014年1月～2015年12月收治的112例妊娠期糖尿病患者，随机分为两组，其中56例为对照组，仅对其进行常规饮食指导；另外56例为医学营养指导组，对其进行医学营养指导。对两组胎儿发育和分娩结局进行观察随访，对其各种理化指标进行监测。 结果 两组患者进行治疗后，其各项生化指标（HbA1c、2hPBG、FBG等）有所降低，与对照组比较，营养指导组呈现出更为显著的效果（P<0.05）。并且营养指导组无巨大儿出生，该组婴儿平均体重（3.29±0.68）kg。 结论 在治疗妊娠期糖尿病方面，实施医学营养指导能够取得显著的效果。

　　[中图分类号] R714.256 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0060-04

　　[Abstract] Objective To study the effects of medical nutrition guidance on the outcome of delivery in the pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods 112 patients with gestational diabetes mellitus who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected. They were randomly divided into two groups. 56 cases were assigned to the control group， and they were only given regular dietary guidance. Another 56 cases were assigned to the medical nutrition guidance group， and they were given medical nutrition guidance. The fetal development and delivery outcomes in the two groups were observed by the physicians. The two groups of patients were followed up by obstetricians， and various physical and chemical indicators were monitored. Results After nutritional therapy， the biochemical indices（HbA1c， 2hPBG， FBG） of the two groups were decreased. However， compared with the control group， the nutrition guidance group showed a more significant effect（P<0.05）. No macrosomia was found in the nutrition guidance group， and the average weight of the infants in this group was（3.29±0.68） kg. Conclusion In the treatment of gestational diabetes mellitus， the implementation of medical nutrition guidance can achieve significant results.

　　[Key words] Medical nutrition guidance； Gestational diabetes mellitus； Delivery outcomes； Glycated glycoprotein； Perinatal infants

　　妊娠期糖尿病（GDM）是指糖代谢正常者在妊娠期发生的糖尿病[1]，在糖尿病孕妇中属于GDM的情况超过90%。妊娠前此类孕妇有潜在糖耐量减退或糖代谢正常的表现，其糖尿病仅发生于妊娠期间[2，3]。如果不能有效控制GDM患者血糖，妊娠期高血压、早产、子痫、羊水过多等情况将可能发生；而且还会增加孕妇剖宫产率、胎儿肩难产率和巨大儿比例，严重者由于血管发生严重病变对胎儿血液循环造成影响，最终导致死胎的发生。当前人们的生活水平越来越好，在生活方式、饮食以及高龄生产等因素的综合影响下，GDM发病率呈现出逐年增高之势[4]。要想通过控制血糖达到降低母婴风险和减少并发症的目的，就必须对孕妇进行合理的饮食治疗。本研究旨在讨论在GDM治疗中实施医学营养指导的价值和意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2014年1月～2015年12月我院产科确诊的GDM入院患者112例，将患者随机划分成两组，其中56例为对照组，仅对其进行常规饮食指导；另外56例作为医学营养指导组，对其进行医学营养指导。对照组年龄24～42岁，平均（31.14±5.12）?q，孕周21～33周，平均（29.1±1.9）周，其中初产妇26例，经产妇30例。医学营养指导组年龄23～46岁，平均（33.9±3.7）岁，孕周21～35周，平均（28.9±2.8）周，初产妇28例，经产妇28例。两组孕妇年龄、孕周、产次经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为GDM患者；经过诊前检查，孕周超过20周。排除标准：排除慢性高血压、肾、肝、心等病史患者；排除孕前有糖尿病史患者。本组患者均知情并签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。 　　1.2 GDM的诊断

　　我院以《妇产科学》（人民卫生出版社第8版）之诊断标准作为GDM诊断依据。当孕妇妊娠期到24～28周及以后，对还未被诊断为糖尿病者实施75 g OGTT，具体方法为：OGTT前3 d可正常饮食，进行正常体力活动，从进行OGTT前1 d的晚餐开始直到次日晨应禁食（至少8 h且不超过次日上午9时）。在检查过程中，被检者应将300 mL含75 g葡萄糖的液体在5 min内口服，抽取服糖后1 h、2 h和服糖前的静脉血，然后分别将其置于含有氯化钠的试管中，通过葡萄糖氧化酶法测定上述静脉血的血浆葡萄糖水平。关于75 g OGTT的诊断标准，具体如下：空腹血糖值为5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖值为10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖值为8.5 mmol/L。当其中一项或多项血糖值大于或等于这一标准时就可诊断为GDM。

　　1.3方法

　　关于医学营养治疗，根据ADA 2008年的糖尿病诊疗标准可知，其组成包括行为矫正、体力活动、膳食结构、能量均衡、体重管理等内容。本文所选取的病例均在确诊后入院治疗。对于患者的营养干预指导原则包括：适量运动、少食多餐、少量均衡、能量控制。对患者进行营养指导能够避免营养不足或营养过剩的情况出现，确保母婴所需营养需求处在一个正常范围。孕妇每日应补充的总热量是由医学营养指导组根据其孕周、体重指数以及体力劳动强度而推算出来的。当孕妇体重增长时还应作出相应的调整。孕妇在妊娠7个月之后，体重增加应控制在每周0.5 kg内，整个妊娠期总计不得超出10～12 kg的体重增长[5，6]。在摄入的总热能中，碳水化合物应占55%～65%的比例，脂肪所占比例为20%～30%，蛋白质为20%～25%。每日进食应以4～6餐为宜。超过50%的蛋白质应源于优质蛋白（如蛋、禽、鱼、奶等）。反式脂肪酸与胆固醇则应尽可能少摄入。植物油应作为主要烹调油料。尽量不摄入碳酸饮料、油炸、罐头、腌渍等物，加餐时应补充水果，并在总热量中计入水果摄入量。根据相关研究可知，孕妇对牛奶、水果、绿叶蔬菜等微量营养素含量丰富食物的摄入和维生素C、血叶酸的含量，对胎儿营养段的发育情况起着重要的影响，所以孕妇饮食一定要合理搭配，包括海鲜类、肉类、豆制品、多种蔬菜等，而且还应注重对各种颜色食物的搭配。对于膳食情况应坚持每日记录，不断增强患者自我管理饮食摄入的意识和能力。患者还应和医师就膳食记录进行交流，按照实际情况对摄入饮食的种类和数量进行实时调整。如果不存在运动禁忌，则应做一些中等强度的有氧运动（每日不少于半小时），进行适量有规律的运动对患者有益。研究表明，糖尿病患者进行适量的体力活动可以有效控制体内的血糖水平，减少胰岛素抵抗，降低发生心血管疾病的概率，对体重控制及身心健康有利。产科医师应针对对照组患者进行一般性饮食指导，其饮食做到自行控制即可。由内分泌科会诊两组中不能理想控制血糖的患者，对其进行指导治疗，必要时进行胰岛素注射，其用量依据患者血糖水平而定。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 监测生化指标 包括糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三餐后2 h血糖（2hPBG）。HbA1c：采用全自动生化仪测定；FBG和2hPBG：采用葡萄糖氧化酶法。分别在患者治疗前和出院时对以上指标进行测定。

　　1.4.2 两组新生儿体重及围生期并发症 观察和比较两组新生儿出生体重及围生期并发症（包括新生儿低血糖、巨大儿、围产儿死亡、胎儿生长迟缓等）发生率。

　　1.5统计学处理

　　采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组血糖生化指标比较

　　医学营养指导组和对照组在进行治疗前血糖差异无统计学意义（P>0.05），而在出院时医学营养指导组血糖及HbA1c的下降明显优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。

　　2.2两组新生儿体重及围生期并发症情况比较

　　对照组与医学营养指导组新生儿出生体重分别为（3.88±0.71）kg和（3.29±0.68）kg，对照组巨大儿6例，FGR 2例，低血糖3例，医学营养指导组则分别为0、1、1例。对照组与医学营养指导组在新生儿体重、围生期并发症等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　3讨论

　　妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种常见的妊娠期内分泌代谢异常疾病，近年来GDM的发病率呈上升之势，对母婴健康构成了严重威胁，且存在多种产科并发症，有可能造成不良妊娠结局[7]。与正常妊娠孕妇相比，GDM孕妇具有较高罹患2型糖尿病的风险。当前对于GDM的诊疗已经成为一项迫切任务，而控制和调整饮食则是主要的治疗原则，合理控制饮食应做到以下几个方面：对血糖水平进行检测，确保其处于正常范围；确保母婴的营养供给，还应防止母体发生饥饿性酮症；控制妊娠期的体重增加，以不超过10～12 kg为宜[8]。对于多数GDM患者来说，只需进行营养治疗即可以有效控制其血糖水平，合理饮食可以防止发生新生儿各类疾病和围产期并发症，控制GDM获得理想妊娠结局的一项重要措施就是对患者实施医学营养指导。

　　本研究中医学营养指导组有56例患者，其营养治疗方案由营养师和专门产科医师负责制定。与一般性饮食指导相比，医学营养指导的突出点为：其一，注重和患者的交流，引导患者及其家属认识到GDM的危害，指导其配合医师的饮食疗法，提高治疗成功率。其二，灵活而科学的膳食处理，按照胎儿发育情况、患者体重和血糖水平实时调整膳食，还应详细记录膳食情况。其三，产前检查应规范，对于糖化血红蛋白、血糖、体重和胎儿发育等指标应进行严格监测，并据此衡量治疗效果。营养干预的原则包括适量运动、少量多餐、均衡营养、能量控制等。合理的饮食控制应保证患者每日摄入150.48 KJ/kg的热量，蛋白质、脂肪和糖类分别为25%、25%、50%，每日进餐以5～6次为宜。对于碳水化合物、脂肪、蛋白质和矿物质的摄入应合理优化其比例。餐后血糖能够反映碳水化合物的类型和总量，因此应重视这一变化情况。大量研究表明，胎儿体重和孕妇餐后2 h血糖水平之间具有一定的相关性。轻度GDM患者餐后如果出现血糖升高的情况，发生巨大儿的概率也将会增大，所以要严格控制患者餐后血糖水平，并以餐后血糖值为依据对治疗方案进行调整。胎儿的营养供给主要是来自母体的葡萄糖，是通过胎盘获得的。胎儿增加从母体获取葡萄糖，将会增加母体肾小球滤过率和肾血?{流量，同时在雌孕激素的作用下，母体将会增加对葡萄糖的利用，与非孕期相比，孕妇空腹血糖因而有所降低，孕妇出现酮症和低血糖的病理基础即在于此。关于GDM的医学营养治疗，当前国际上存在诸多标准，导致营养科和产科多凭主观经验来指导GDM患者实施营养疗法，空腹血糖和餐后2 h血糖水平应分别控制在3.3～5.6 mmol/L和4.4～6.7 mmol/L的范围内，前提是避免饥饿性酮症的出现[9-15]。对于GDM的治疗，采取饮食营养疗法能够取得较好的效果，在确保胎儿发育正常和母体不出现饥饿性酮症的前提下，应对患者的总能量摄入进行严格控制，促使餐后血糖水平处于正常范围，如此则能有效减少母婴并发症和巨大胎儿的概率[16-21]。 　　作为一种重要的产科并发症，妊娠期糖尿病能够对母婴健康造成严重危害，其发病率于近年来呈不断上升之势。GDM诊断标准不断改进，妇产科医师应对其持续关注，并对医学营养治疗的经验进行不断地总结，对于高危人群还应做好筛查。为了保证GDM患者的健康，应引导其进行合理而规律的运动，并注重对膳食的平衡。

本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/yxhl/149492.html