浅谈“周围神经损伤”法医学鉴定

　　48例均为我市公安局司法鉴定中心受理的临床诊断为“周围神经损伤”的法医学鉴定案件。

　　2、结 果

　　2.1 性别、职业和年龄分布

　　48例“周围神经损伤”法医学鉴定案例中男性30例，女性18例；无业从员20例，农民10例，工人5例，学生3例，司机7例，其它3例；≤19岁 6例，20～29岁 6例，

　　30～39岁 14例，40～49岁 16例，50～59岁 4例，≥60岁 2例。

　　2.2 损伤原因与部位

　　损伤原因：交通事故20例；伤害28例，其中锐器伤24例，钝器伤4例。

　　涉及的周围神经包括：面神经3例，动眼神经2例，视神经8例，臂丛神经4例，腋神经1例，正中神经8例，尺神经3例，桡神经2例，坐骨神经8例，腓总神经6例，股神经3例。

　　2.3 鉴定结果

　　48例中，通过临床资料、法医检查和神经电生理检测确认周围神经损伤的有41例，另外7例虽然临床诊断为“周围神经损伤”，但经鉴定后未予认定。

　　鉴定时表现为“运动神经功能障碍”的有35例，其中经鉴定后认为存在伪装和明显夸大功能障碍者30例。

　　损伤程度 在评定损伤程度的41例中，重伤4例，轻伤35例，轻微伤2例。

　　3 讨 论

　　3.1 “周围神经损伤”者年龄、性别、职业、损伤原因和损伤部位的特点

　　48例鉴定案件中，以男性、青壮年比例较高，“周围神经损伤”主要由于交通事故、伤害案件的锐器伤等造成。由于支配四肢的周围神经一般位置表浅，多位于皮下、骨沟间或骨肉间，易受外力作用而发生损伤。

　　3.2 周围神经损伤的判定

　　本组案例中，48例临床诊断为“周围神经损伤”者有7例经鉴定后被排除神经损伤，另外41例表现为“运动神经功能障碍”的有30例存在伪装和夸大情形，表明周围神经损伤的判定应根据临床资料、法医查体和神经生理检测结果等综合判定。

　　首先应了解周围神经损伤的详细临床资料，如根据临床手术记录了解损伤的确切部位和程度，通过病程记录了解感觉与运动功能障碍的临床演变和转归。尤其损伤早期，病人为了诊疗，其临床资料具有较强的真实性。其次，法医查体时要注意分析和判断感觉和运动功能障碍的有无以及与神经损伤的部位、类型和程度的关系。此外，要特别注意了解肢体主动活动与被动活动以及肌肉萎缩的情况，分析神经、肌腱以及骨与关节等不同原因导致功能障碍的特点。一般而言，骨与关节、肌腱或韧带损伤所致的功能障碍主、被动活动范围基本一致，四肢周围神经损伤主动活动受限，被动活动范围基本正常，且不应有明显的抵抗。

　　对于周围神经损伤的法医学鉴定，神经电生理检测具有十分重要的作用[1]。周围神经损伤后3周直至神经再支配或肌肉完全萎缩期间，肌电图检查可见纤颤电位和正相电位等失神经电位，且失神经电位的数量一定程度上可以反映周围神经损伤的程度及恢复情况。新生电位、复合电位、再生电位及其波幅可以反映再生的程度。此外，根据周围神经支配区失神经电位分布的特点，还可确定神经损伤的范围与平面。同时神经电生理检测还有助于判断周围神经损伤的类型，并且对于周围神经损伤、癔症、肌源性病变的鉴别也具有十分重要的意义。

　　由于被检肌肉收缩时动动单位电位的数量、波幅和用力收缩时的波形受主观因素的影响，在肌电图检查中也常因被检查才不配合而出现动动单位电位减少甚至引导不出。因此，在分析判断肌电图检查结果时，主要是根据肌电图有无失神经电位作为运动神经是否损伤的定性指标，根据运动单位电位的数目、多相电位所占的比例，以及神经传导速度和所支配肌肉的萎缩程度判定运动神经的损伤程度以及是否存在伪装和夸大。

　　3.3 周围神经损伤未予认定的原因

　　造成临床误诊的主要原因包括：（1）仅有外伤史和伤者主观的“感觉或运动障碍”，而未进行相应神经电生理检测，此类其有6例；（2）被鉴定人随意运动不配合致肌电图的运动单位电位减少而被误诊为神经损伤，有2例；（3）肌腱或韧带损伤致运动功能受限被误诊为神经损伤者2例；（4）癔症性瘫痪误诊为神经损伤的1例。

　　3.4 伪装与夸大神经功能障碍的特征

　　伪装与夸大神经功能障碍的主要表现：（1）临床症状与体征不能用神经损伤的部位、类型和程度解释；（2）被动活动检查时不配合存在明显抵抗；（3）肌电图检查无失神经电位或运动单位电位数目减少的程度与神经传导速度及神经所支配的肌肉萎缩程度不符。

　　3.5周围神经损伤的鉴定时机

　　周围神经损伤的鉴定时机是法医学鉴定非常重要的问题，由于周围神经损伤后可以再生，并且每天约以1.0～1.5mm的速度生长，且部分病人通过手术治疗可以获得较为满意的治疗效果。因此，法医学鉴定时，一般应在周围神经损伤3～6个月后进行评定，但对于具体案例还应结合具体损伤的部位和程度，适当缩短或者延长鉴定时限[2]。