某中医院肿瘤科中医护理操作技术应用回顾性调查分析

　　中医护理是祖国医学的重要组成部分，现已具备独特的理论体系和操作技术。而中医护理技术作为中医护理学的基础与精华，以其安全、筒便、不良反应小等优势在临床工作中广泛开展。我院中医护理学作为国家中医药管理局护理学重点学科及“十二五”重点专科培育项目，严格执行和完成国家提出的中医护理发展目标和任务，充分发挥中医护理特色和优势是我们的任务。本院肿瘤科现作为国家中医临床研究基地，更是注重中医药技术在临床护理工作中的作用。本研究旨在通过调查了解中医护理操作技术在肿瘤内科的运用情况，现报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象  选取2015年1—6月江苏省中医院肿瘤内科南东九病区住院且登记在中医护理技能登记本上的患者。纳入标准：（1）经病理性和（或）细胞学检查确诊为恶性肿瘤；（2）住院期间采用中医护理技术操作≥1项。中医护理技能登记本为本院自制，主要登记在住院期间应用过中医护理技术的患者。2015年1—6月该记录本上共登记1193例肿瘤患者，其中男672例，女521例，年龄23—89（66.7±13.6）岁。

　　1.2方法

　　1.2.1调査工具  参照马小蓓等研究的基础上，自行设计肿瘤患者中医护理操作技术运用状况调查问卷展开回顾性调查，内容主体包括3大部分：患者一般资料、中医护理操作技术运用状况、护士对中医护理操作技术临床实施的认知。调査者先通过査阅国内外相关文献并结合本专科的临床工作经验形成问卷初稿，后经本院5名中医护理小组核心成员和5名肿瘤科护士2轮Delphi函询后修改确定终稿。10名护理专家验证了问卷的内容效度；首次调查2周后，对这10名护理专家进行了重测，验证了问卷的重测信度。结果显示，问卷终稿内容效度（Content Validity Index，CVI），为0.91。在最终形成的调査问卷中，患者一般资料包括性别、年龄、疾病诊断、病程、平均住院时间。中医护理操作技术运用状况是指2015年1一6月期间肿瘤科中医护理操作技术开展情况以及开展中医护理操作技术主要针对的症状类目，问题回答设计分为2类："是或"否及主要针对的症状。护士对中医护理操作技术临床实施的认知主要包含护士对中医技术临床实施困难的原因分析、中医技术在肿瘤科发展前景的认识这2个方面。

    1.2.2资料收集方法  本研究为回顾性调査，现场向责任护士发放调査问卷，由责任护士负责问卷的填写。共向15名责任护士发放1193份调査问卷（技能本上登记患者数），回收1193份，有效1193份，有效回收率100%。问卷的“中医护理操作技术运用状况”部分主要针对院内肿瘤科5个病区的82名护理人员展开调查。

　　1.2.3统计学方法  采用Epidata 3.0双人录入数据、SPSS15.0进行分析处理。定量资料用均数±标准差（^—_X±S）表示，定性资料用率（%），P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1肿瘤科护士一般资料82名护理人员中，男1名（1.2%），女81名（98.8%）；工作年限方面：〈5年31名（37.8%），5-10年33名（40.2%），〉10年33名（22.0%）；学历结构：90.3%。为本科，2.4%为硕士及以上学历，其余为专科；职称方面，中级及高级职称达47.6%；毕业院校分布中，具有中医院校背景的工作人员仅占总人数的40.2%。

　　2.2肿瘤科中医护理技术操作开展基本情况  在护士开展的中医护理操作技术中，排名前3位的分别是：艾灸、耳穴埋豆和中药外敷。而传统中医操作项目如针刺、湿敷等在肿瘤科室仅排在第7、第10位，详见表1。

　　2.3肿瘤科中医护理技术主要针对的症状表现  肿瘤患者住院治疗期间，恶心呕吐、盗汗和乏力成为本科室中医护理操作技术开展主要针对的症状。由治疗措施化疗、手术等引起的胃肠道反应如食欲不振、便秘、呃逆等也成为开展中医技能的重点对象，其频率紧随其后，详见表2。

　　2.4护士对中医护理操作技术实施困难的原因解析  调査发现，50%以上的护理人员认为“缺乏医嘱”、“中医护理项目收费偏低”、“护理人员较为紧缺”是目前中医技能操作临床实施较为困难的主要原因，详见表3。

    2.5护士对中医护理操作技术在肿瘤科发展前景认识  对于中医技能项目发展前景，90.2%的护士认为其前景尚可，评价其“非常好”、“好”、“较好”的护士分别有8.5%、51.2%和30.5%；另外有6.1%和3.7%的护理人员对中医护理发展前景持“一般”和“不确定”态度。

　　3讨论

　　3.1肿瘤科中医护理操作技术应用现状  中医护理操作技术是临床中医护理工作的主要内容之一，其“简、便、廉、验”的特点可充分体现中医护理特色。2006年国家中医药管理局发布了可以由护士独立实施的15项临床常规中医护理操作技术操作规程：针刺、灸法、拔罐、穴位按摩、刮痧、熏洗、全身药浴、中药湿敷、中药换药、中药涂药、敷药、贴药、药熨、坐药、中药煎煮。本调查结果显示多种传统中医护理操作技术已在我院肿瘤科广泛开展，排名前6位的中医技术按使用频次从髙到低依次为艾灸、耳穴埋豆、中药外敷、穴位按摩、中药涂药、中药熏洗。针刺法使用频率紧随其后，资料显示针刺疗法在诸多病症治疗中效果确切，但此次调査排名仅列第7，这与王俊杰的研究结果一致分析原因可能与目前中医护理技术的学科范畴尚未形成统一定论有关。目前临床上普遍认为针刺作为一种侵入性操作，与腰穿等各种穿刺术一样属于医疗技术范畴，护士一概无权操作。值得一提的是，2项传统中医护理操作项目拔罐和刮痧在本院肿瘤科室未展开推广，因科室多名主任达成共识：拔罐和刮痧均可改善血液、体液和淋巴循环，这对肿瘤（癌细胞）转移甚至是癌栓的脱落有较大的风险；且癌症术后或化疗患者体质虚损，化疗患者尤甚；存在骨髓抑制、凝血机制和免疫力差，容易导致大面积出血和严重感染。

　　现今化疗已成为主要的抗肿瘤手段之一，但化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）对患者的生活功能和治疗依从性造成严重影响。本调查也发现癌症患者住院化疗期间恶心、呕吐成为中医护理操作技术开展针对最主要的症状。在癌症患者周期性化疗期间，责任护士会根据患者的自身状况选择性使用穴位指针、耳穴埋豆或隔姜灸法治疗化疗所致恶心呕吐，5-FU或顺销长期静脉化疗首日则预防性干预化疗所致恶心呕吐。除恶心、呕吐外，盗汗、乏力也是各项中医技术开展针对的主要症状。中医认为盗汗多为虚劳之症，因阴虚热扰而心液外泄，肿瘤患者因手术、化疗等攻伐措施体质更加虚弱，乏力、盗汗症状较甚。调查结果显示，肿瘤科现多采取五倍子敷脐、足三里艾灸等中医技能加以干预，因此在科室开展的中医技能项目中，艾灸和中药外敷分列一、三位。值得一提的是，消化道毒性反应在抗肿瘤药物使用过程中表规较为突出、发生率最高，本调查结果显示：胃肠道不良反应如恶心呕吐、食欲不振、便秘、呃逆等均成为本院肿瘤科中医技能开展主要针对的症状，其干预方法分别有耳穴贴压、隔姜灸、协定方（砂仁、木香等）外敷结合TDP神灯照射、大黄粉敷脐以及吴茱萸涌泉穴外敷等。

　　3.2肿瘤科中医护理操作技术临床实施困难原因分析

    3.2.1护理工作性质成为中医护理操作技术临床实施受限的主要原因  本调查结果显示的护士认为无中医护理操作技术的相关医嘱是肿瘤科室中医技术开展受限的主要原因。这与部分学者的观点一致,究其原因：部分医生对中医护理技术开展的必要性认识不够，缺乏主动开中医技术相关医嘱的意识。根据国务院2008年出台的《护士条例》、国家中医药管理局2006年出版的《中医护理常规技术操作规程》，护理人员在执行每项中医操作前必须先核对医嘱。可现有多数中医护理技术的开展都是责任护士根据患者的具体症状和体征评估是否有实施中医措施的必要性，若有则主动与管床医生沟通，而后根据补开相关医嘱给予相应的中医措施。部分护士毕业于西医院校，虽接受过医院组织的“西学中”教育学习，但中医基础仍较为薄弱，缺乏主动实施中医技术的意识，无医嘱时更不会主动与医生协商沟通。因此，加强医护沟通、培养医护双方共同开展中医护理操作技术的意识是解决此问题的关键。可通过医护配合在本科室优势病种、特定化疗药物等诸多方面开展中医护理操作技术，充分发挥中医护理的优势和特色。现有大部分中医护理技术巳经过实效验证，在临床实施过程中可与医生协商形成特定的化疗套餐。如耳穴埋籽联合穴位按摩（内关、合谷、足三里）在干预化疗所致恶心、呕吐方面疗效确切，医生在开出当日行顺铂或氟尿嘧啶（5-FU）长期化疗时，可同时下达耳穴埋籽和穴位按摩等相关医嘱；行奥沙利铀化疗的患者末梢神经麻木发生率较高，而中药熏洗法已被证实具有较好的预防和治疗效果，医生在开化疗医嘱时可同时下达中药熏洗相关医嘱。同时也建议卫生管理部门健全相关法律法规，明确护士开展中医技术操作的权利和义务，以免医疗纠纷的发生。

　　3.2.2中医操作收费低在很大程度上限制了中医护理操作技术临床实施  本研究发现53.7%的护理人员认为中医护理操作收费过低是阻碍中医护理技术操作临床开展的重要原因。这一结果与马小蓓的研究结果相统一，分析中医操作收费低的原因：（1）耗材少是导致收费偏低的原因之一。“低耗高效”是中医护理的特色和优势，中医护理操作简便、安全有效，可降低医疗成本、减轻患者的经济负担。但现有研究表明“低耗”仅限于材质消耗，却忽视了人力、信息等其他护理成本的分析护理成本是指护理服务过程中消耗的护理资源，包含直接成本费用和操作耗时2部分。以耳穴埋籽这一操作为例，其人均直接成本55.3元，操作耗时（10.0±0.7）min/项，而我院耳穴埋籽目前收费为15元/人次，按2次/周，合计收人仅为30元。由此可见现有中医护理服务成本分析滞后于实际护理成本价格管理，以致收不抵支。而成本的正确核算可保证护理劳动得到合理的价值回报，进而激发护士的工作积极性。基层护士更多关心自己的劳动收入，护理收费低直接影响收入，再加上肿瘤科护士白日治疗量（静脉输液、PICC换药、化疗宣教指导等）甚大，更不易促发护士的工作积极性。（2）卫生管理部门尚未出台相关政策使中医收费标准化。在《全国医疗服务价格项目规范（试行）》规定的3966项服务项目中，只有97项（2.5%）为中医收费项目，很多传统中医操作技术尚未统一定价。因此目前促使中医技术收费标准化和合理化仍需多个部门的共同协作。

　　3.2.3人力资源紧缺在一定程度上约束了中医护理操作技术的临床实施  人力资源配备不足是导致中医技术临床实施受限的原因之一，本调查中51.2%的护理人员赞同这一观点。现今床护配置比例是护理人力资源是否合理的主要体现，我院肿瘤科病区床护比1:0.31，远达不到国家卫生部规定的普通配置标准1：0.4，与部分研究中所示的三级中医院所需床护比1：（0.41-0.46）更是相差甚远。而我科作为中医特色浓厚、护理项目相操作开展较多的科室，其常用中医护理操作隔姜灸、耳穴埋籽、穴位按摩等操作耗时较长，再加上操作前的中医辨证施护、操作后关于此项操作的中医健康宣教、护理记录、中医技能登记以及中医临床护理路径的填写，均直接导致工作量增加。多数护士在完成常规治疗和护理之外，很难有多余时间实施中医护理操作技术，这在较大程度上影响了中医护理质量、限制了祖国传统医学优势的充分展现。因此解决护理人力资源紧缺现象尤为重要，医院应根据临床护理实际需要加快护理人员数量建设，按需设岗、切实落实分级护理，实现中医院内护理岗位的能级对应，提高中医护理质量、充分发挥传统医学的优势所在。

　　3.3中医护理操作技术在肿瘤科的发展前景  随着医学模式的转化，面对肿瘤自身消耗及放、化疗后带来的各种身体危害及经济问题，癌症患者越来越追求安全、长效、经济、简便的治疗护理方法。经验表明，中医护理技术日益符合当代医学发展趋势。本调查结果证实了中医护理发展的前景甚佳，护士认可其发展前景。在西方国家，中医护理技术占较大比重的补充与替代医学也渐受欢迎。资料显示，美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）每年在补充与替代医学相关的研究项目上花费约1.2亿美元；42%的美国人曾接受补充与替代疗法服务。临床实践也证实，中医护理技术在减轻放化疗不良反应、术后并发症、癌症并发症（如癌性疼痛、癌性胸腹水）等方面疗效显著。这说明中医技术在肿瘤科确实具有较大的发展潜力，今后应致力于中医护理技术在肿瘤科推广措施的大样本量临床试验研究，结合现代先进工艺技术，将中医护理发展推向新的高度。

　　作者：侯庆梅，杨丽华/江苏省中医院 肿瘤内科，江苏 南京 210029