29例先天并指畸形患儿围手术期的护理

　　手指畸形是指以两指或多指间有连续的皮肤和软组织为 其特征，因其联合的长短不同，分为完全并指、次全并指和部分 并指。并指类型各异，多则5指,其中以中、环指并连较多见， 轻者仅略指蹼长或两指部分相连，重者双指紧密相连，甚至指 甲、指骨和掌骨也连在一起，而且共有一条血管、神经和肌 腱[1]。一般患儿为双手对称性畸形,常有遗传病。男女发病率 约为2: 1。先天并指畸形严重影响患儿手的功能和外观，甚至 心理发育,并指畸形围手术期护理尤为重要。2014年1月至 12月我科共完成29例先天并指患儿的手术治疗，取得满意效 果,现报告如下。

　　1资料与方法

    1.1 临床资料本组29例患儿,均为并指畸形,年龄3 ~18岁，男17例，女 12例，其中左侧9例,右侧20例。对功能影响不大的等长并指 有6例，在4 ~6岁进行手术，多并指因分次手术，可提前在入 学时完成治疗0。对于不等长指伴有功能障碍的17例患儿， 明显影响发育,宜及早手术。其中5例合并短指,1例合并胸大 肌缺如。均采用整形手术,效果满意。典型病例见图1。

　　1.2 手术方法手术治疗的关键是分指、指蹼重建、创面闭合。以学龄前4~7岁施行手术为宜。过早手术因小儿手术技术操作困难，同 时术后手指生长速度较瘢痕快,术后易发生瘢痕挛缩，影响手 指发育,有时需二次手术,影响手术效果。数个手指相并连时， 需分期手术3 ,特别是要防止位于中间的手指发生坏死。并指 分离时,一般不能用原有皮肤将指侧创面完全覆盖，勉强缝合 易发生皮肤坏死或瘢痕挛缩。用美兰在手指间并指畸形区域 设计连续“Z”交错皮瓣，打开患侧上臂上气囊止血带。首先行 手指间并指畸形纠正，用手术刀沿设计切口线切至深筋膜层，doi: 10.11659/jjssx. 05E015019 [收稿日期2015-05-17 修回日期2015-06-03形成多个连续的三角形皮瓣，用眼科剪分离各皮瓣皮下组织， 增大皮瓣活动度。用眼科剪将手指并指区域筋膜行钝性分离， 小心分离避开手指尺侧、另一相邻手指桡侧的动脉，在两指间 指蹼形成继发创面，分别以54快薇乔缝线将手指尺侧、另一 相邻手指桡侧的三角形皮瓣交错缝合，封闭中指尺侧和无名指 桡侧继发创面，两指间指蹼形成继发创面因面积较大无法直接 缝合,予湿纱布湿敷,待植皮封闭创面。在中指、食指间指蹼区 域设计连续“Z”交错皮瓣，切开皮肤及皮下，松解局部瘢痕,在 两指蹼间形成继发创面待植皮。指侧创面通常用全厚皮移植。 

     1.3护理

    1.3.1术前护理 完善术前相关检查。评估患儿的家族 史、用药史、健康状况，有无手术禁忌证。护士热情接待患儿， 详细了解患儿的心理状况及畸形程度，耐心做好解释工作，善 于运用语言艺术,讲解成功案例，引导患儿克服不良心理，以正 确的心态迎接手术。仔细检查手术区域皮肤有无感染及其他 皮肤疾患,及时给予处理。皮片移植术对皮肤准备的要求较 高,按常规准备术区及供皮区皮肤时，应小心谨慎，勿刮破皮 肤。备皮完后,清洁皮肤，穿着干净的病号服。

　　1.3.2术后护理 密切观察生命体征,保持呼吸道通畅，术 后6 h内不能进食、水,6 h后可先饮用温开水;全麻术后需去枕 平卧6 h,以防止呕吐；若出现恶心呕吐现象，应将头偏向一侧 或健侧，以防止误吸。术区疼痛主要发生在术后48 h内，如有 疼痛可给予镇痛泵或止痛药、止痛针等进行处理。

　　保持植皮区和供皮区敷料的清洁干燥,观察伤口有无渗出 情况。抬高患肢制动，注意保暖,观察指端末梢血循环。包括 皮肤颜色、温度及肿胀程度、毛细血管充盈反应、血管搏动及出 血特点等。观察时应与邻近的正常手指皮肤作为对照，皮肤色 泽若发绀或苍白即提示血运障碍可能已发生。静脉回流不畅 出现红-紫红-紫绀-紫黑-水疱，动脉供血不足会出现苍 白。若出现异常情况,及时报告医生。指间予无菌纱布分指包 扎,敷料服帖,不宜过厚，指与指相互隔开，防止指蹼粘连。嘱 患者拆线后1周使用抗瘢痕药物，坚持用3 ~6个月，以预防瘢痕增生及挛缩。

　　拆线后2 d进行运动练习，循序渐进,使其掌握正确的功能 锻炼方法,定时锻炼,以免过度锻炼引起切口裂开，最大限度恢 复患指功能,此外,术后坚持佩戴手支具固定和功能锻炼[4 ,增 加关节活动范围，防止关节僵硬及瘢痕挛缩[5],对于手的功能 恢复亦极为重要。

　　2 结果

   29例先天并指畸形患儿经过整形手术，伤口愈合良好，术 后2周拆线,无伤口感染及延迟拆线0。对分指后的运动和感 觉功能进行评定,恢复良好。改善外观,恢复手功能,促进生活 自理。无患者发生并发症,患者满意度达到100%。

　　3讨论

   29例手术患儿通过以上护理措施及正确的手术方法，术后 恢复较快,全部皮瓣成活良好，无并发症发生。出院后随访3 个月至1年，并指分指后的外观、功能均得以改善。有文献报 道0对先天并指畸形的治疗，采用手术方法均考虑皮瓣转移， 尽可能不采用植皮，以避免增加患儿痛苦和遗留瘢痕；且均提 倡学龄前手术,注重患儿后期心理护理及独立能力的提高。皮 瓣移植后，需封闭创面。国外对简单的并指畸形进行手术治疗 的长期效果评估证明了指蹼粘连的发生率低，选择腹股沟作为 全厚皮片移植的供体区域时，从外侧1/3的腹股沟折痕处取皮典型病例较隐蔽，以避免在青春期毛发开始生长时影响外观，但此处张 力大,易遗留瘢痕,使手僵硬，但通过手术提高了功能价值。父 母都非常满意手外观的改善,孩子们也很珍惜他们有缺陷的手 足变得拥有独立功能。国内通常采用下腹部全厚皮片移植 手术,相对于国外术后创面较大,但恢复快,不易遗留瘢痕。