腹腔镜下幽门环肌切开术的围手术期护理

【关键词】 腹腔镜 幽门环肌切开术 围手术期护理

　　先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿期常见的消化道畸形，是幽门环肌肥厚、增生致管腔狭窄引起的输出道不完全梗阻。腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法为我院治疗先天肥厚性幽门梗阻的常规方法，由于新生儿不同的生理解剖特点，给护理管理带来了一定难度，现将手术中的护理配合报告如下。

　　1 临床资料

　　2010年1月—2011年9月采用腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法治疗先天性肥厚性幽门狭窄116 例，其中男91 例(78.25%)，女25 例(21.75%);平均年龄54 d;平均体重3.2 kg。患儿均有呕吐病史，术前经体格检查及上消化道造影而确诊;并发症：肺炎47 例，电解质紊乱23 例，腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液11 例，黄疸19 例，中重度营养不良16 例。患儿术前基本纠正脱水及电解质紊乱。麻醉方法：气管插管全身麻醉;手术时间15～28 min。

　　2 护 理

　　2.1 术前访视

　　术前一天巡回护士到病房探视患儿，评估身体状况，制订护理计划，减轻患儿家长术前紧张、焦虑、恐惧心理对患儿造成的不良影响;小儿心理伤害特别是新生儿心理伤害的最大特点是母爱缺失，因此，缩短手术中与母亲分离时间是小儿外科手术心理保护的原则[1]。向家长简单介绍手术过程、麻醉方法及术前术后注意事项，观察患儿皮肤、黏膜颜色，营养状况及有无并发症，完善术前检查及化验。

　　2.2 术中护理

　　2.2.1 用物准备

　　检查各种仪器设备的性能，熟练掌握操作程序，使吸引器的负压处于20 kPa左右，并选择6号硅胶吸痰管置于手术床右侧，备好生理盐水;提前打开手术间的空调，室温24～26 ℃，湿度50%～60%，变温毯提前预热，使毯面温度设定在38～40 ℃，患儿体温维持在37～38 ℃。高压灭菌后的常规手术器械包，腹腔镜专用器械：气腹针、5 mm穿刺套管1个、3 mm穿刺套管2个、3 mm小电凝钩1个、无损伤抓钳、幽门钳、CO2气腹管等;腹腔镜相关设备：显示器、摄像头、冷光源、CO2气腹机、单双极高频电刀等。

　　2.2.2 手术方法

　　一个5 mm搓卡于脐部插入腔镜，另一3 mm搓卡于右上腹置入操作钳。用无损伤抓钳将幽门推离肝脏，暴露幽门;换用3 mm电钩切开幽门浆膜层及浅肌层，幽门中段达深肌层;用幽门钳缓慢分开深肌层，缝合搓孔。若幽门肌层出血可电凝止血，或将长5～6 cm，宽0.5 cm的纱条经脐部5 mm搓卡塞入，轻压止血[2]，必要时可用1%肾上腺素纱条压迫，检查创面无渗血、黏膜无破损，排尽腹内余气，拔出套管，依次缝合伤口。分别折叠两个3 cm的正方形纱布块加压搓孔部位，小敷贴固定。

　　2.2.3 巡回护士的配合

　　认真做好交接核查，接患儿至手术室，避免患儿哭闹而引起缺氧、紫绀及胃肠胀气，协助麻醉师尽快给予基础麻醉，使患儿熟睡;护理操作要轻柔;由于该病患儿均为婴幼儿，体重轻，并伴有不同程度的并发症，因此要注意做好保暖，进行各项操作尽量避免身体不必要的暴露;严格执行三方查对制度，手术医生、麻醉师、护士在麻醉进行前应对患儿腕带上的信息，对照病历逐一核查，严防差错事故;注意输液部位的保护，防止液体渗漏，在麻醉诱导后，及时根据患儿体重、血压调节液体输入速度;协助麻醉医生完成麻醉，摆好患儿体位，摆放时妥善固定好胃肠减压器，避免脱出，并对患儿予以适当约束;将显示屏、CO2气腹机摆放于患儿左前方，打开电源，连接气腹机、显视器、各种导线、电凝设备;手术部位碘伏消毒后，将新生儿负极板贴于患儿臀部，与皮肤密切接触，同时注意患儿的身体勿与金属接触，以免造成电灼伤，调节电切电凝功率。气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，二氧化碳气腹压力为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术中观察患儿生命体征，由于腹腔压力增高，造成潮气量减少，有心跳骤停的危险，须严密观察血氧饱和度。如有异常及时配合麻醉师抢救;手术结束后，常规清点器械、敷料及置于腹腔内的止血纱条。关闭各仪器，切断电源，及时收好摄像头、各导线，以免滑脱损坏，避免扭曲，损伤光导纤维束。

　　2.2.4 器械护士的配合

　　提前20 min刷手，穿无菌手术衣，检查腹腔镜器械功能是否完好，配件是否完整;连接线用一次性无菌套袋套好，固定于手术单上，备好常用手术器械;器械护士提前准备3～4根长5～6 cm、宽0.5 cm纱条，将纱条的毛边处理干净，防止遗落腹腔;与巡回护士认真清点，准备术中止血;要掌握手术进展情况，熟悉器械使用方法，准确熟练传递器械;关闭腹腔前，清点器械、敷料、纱条等，手术结束后，认真检查腹腔镜器械有无损坏及零件是否完整，做好清洗、保养、灭菌工作。

　　2.3 术后护理

　　手术完毕后，协助麻醉师拔出气管插管，清除患儿呼吸道分泌物，保持气道通畅，注意观察患儿呼吸频率、节律以及有无喉痉挛和喉头水肿的发生;出现哭闹躁动时，注意保护患儿，防止坠床发生，必要时遵医嘱给予镇静剂;患儿离开手术室，途中注意保暖，将患儿头转向一侧，观察呼吸、面色，与病房护士做好交接工作。术后3 d内回访，了解患儿病情恢复情况及有无并发症的发生。

　　3 体 会

　　新生儿由于机体尚未发育成熟，免疫力低，病情变化快，麻醉和手术的应激反应与成人有很大差别，配合新生儿手术，必须了解其发育特点及可能发生的情况，要做到准备充分、考虑全面，我们采取了一系列有效措施，避免了肺炎等并发症的发生。

　　新生儿的皮下脂肪较薄，体温调节功能不全，热量易消失，术前皮肤消毒及身体大面积暴露，可使体温下降，不仅可引起皮肤硬肿症，还可诱发其他疾病。术中与医生密切配合，缩短手术时间，减少不必要暴露，在保暖过程中环境温度非常重要，应在麻醉开始前提高室温，新生儿头部热量丢失占全身的44%，根据患儿情况使用敷料包裹头部，可有效保持患儿体温。注意患儿面色皮肤温度，了解保暖是否适当。尽可能使体温保持在36.7～37.3 ℃。在保暖过程中，观察全身皮肤情况，注意有无压伤、烫伤。

　　新生儿皮肤娇嫩易损伤，所以接触患儿时动作一定要轻柔。粘贴及去除负极板、心电监护电极片时，要注意保护好皮肤，避免人为损伤;术中密切观察患儿呼吸、循环，防止皮肤、周围神经损伤。护士需熟练掌握腹腔镜器械的性能及使用方法，加强对腹腔镜设备的维护和保养，如条件许可，可设专人负责。术中积极配合医生，尽量缩短手术时间，降低患儿手术风险，保障手术顺利进行，使患儿平安度过手术期。

　　腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法具有创伤小、术后易护理、康复快等优点，避免了因营养不良造成的伤口开裂，在我院已成为治疗先天性肥厚性幽门狭窄首选的手术方式，根据新生儿的生长发育、病理生理特点，制订合理的手术护理方案，密切配合医生，降低了肺部感染发生率及减少了其他并发症的发生，缩短了麻醉苏醒期，使术后恢复快，取得了满意效果。

　　【参考文献】

　　[1]张金哲.实用小儿外科新型手术图解.小儿手术的基本问题[M].南宁：广西科学技术出版社，1996：11.〖1〗

　　[2]陈兰萍，任红霞，吴晓霞，等.两孔法腹腔镜下幽门环肌切开术270例[J].临床小儿外科杂志，2008(3)：13-14

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