普理灵疝装置无张力修补嵌顿性腹股沟疝的临床

摘　要：目的：探讨普理灵疝装置（PHS）在嵌顿性腹股沟疝修补中的临床价值。方法：回顾性分析收治的嵌顿性腹股沟疝65例，根据手术方式分两组：PHS修补组（35例），Bassini修补组（30例），对两组的手术时间、住院时间、术后并发症和复发率等临床资料进行对比研究。结果：随访3～30个月，PHS组与Bassini组手术时间分别为（66±14）min和（60±13）min；住院时间（5.1±1.0）d和（6.4±1.2）d；术后阴囊血肿PHS组5.7%（2例）对Bassini组3.3%（1例），以上结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均无切口感染病例。Bassini组术后复发率10%（3例）与 PHS组（0例）相比，差异有统计学意义（P=0.031）。Bassini组术后镇痛剂应用10例，而PHS组仅有2例，差异有统计学意义（P=0.001）。结论：普理灵疝装置在嵌顿性腹股沟疝修补术中可以取得较好的疗效，但预防感染的措施对防止手术并发症的作用值得重视。

关键词：疝；腹股沟；嵌顿；外科手术

   　腹股沟嵌顿疝起病急，进展快，无张力疝修补术具有恢复快、术后疼痛少、复发率低的优点，目前已成为腹股沟疝修补的首选术式。将收治的嵌顿性腹股沟疝65例，分别行PHS修补术和Bassini修补术的结果进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取我院2008年10月～2011年10月间收治的嵌顿性腹股沟疝65例，男60例，女5例，年龄25～81岁，平均（56±3.5）岁。腹股沟斜疝58例，直疝2例，股疝5例；嵌顿时间2～72 h；嵌入内容物，小肠50例，网膜8例，结肠6例；合并慢性支气管炎4例、前列腺增生10例、长期便秘6例或糖尿病4例；根据手术方式将65例嵌顿性腹股沟疝分两组：PHS修补组（35例），Bassini修补组（30例）。两组患者年龄、性别、疝嵌顿时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  手术方法：诊断为嵌顿性腹股沟疝后，积极术前准备后急诊手术，切口同常规腹股沟疝手术。先松解外环，再松解内环口，切开疝囊前周围用纱布保护，用血管钳小心提起疝囊，切一小口，吸出囊内液体，由小口处剪开直至狭窄的嵌顿环处，然后牵开腹横肌和腹内斜肌的弓状下缘，由内向外剪开直至内环上缘略偏外，解除嵌顿。如仍不能解除嵌顿，可将一部分腹内斜肌和腹横肌切断，直至嵌顿解除。回纳疝内容物特别是肠管时，不应太过用力，强行回纳，造成肠管破裂。游离疝囊及精索，疝囊较大坠入阴囊者于外环口处予以横断，然后游离腹膜前间隙耻骨肌孔区行PHS修补术或传统Bassini修补术。彻底止血后用碘伏生理盐水冲洗伤口。两组患者术前30 min及术后均连续静脉应用抗生素3 d。
1.3  统计学分析：所得数据以均数±标准差（）表示，均数比较采用两样本t检验，样本率的比较采用四格表χ2检验。
2 结果
　　PHS修补组平均手术时间为（66±14）min，Bassini组（60±13）min；住院时间Bassini组（6.4±1.2）d，PHS修补组（5.1±1.0）d；术后阴囊血肿PHS组2例对Bassini组1例，均经阴囊托起治疗后缓解，以上结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均无切口感染病例。Bassini组术后镇痛剂应用10例，而PHS组仅有2例，差异有统计学意义（P=0.001）。术后随访3～30个月，Bassini组术后复发3例（其中1例合并有慢支和长期便秘，另2例分别合并慢支和前列腺增生症），与PHS无张力修补术组（0例）之间差异有统计学意义（P=0.031）。
3 讨论
　　普理灵疝装置（PHS）能在腹横筋膜后全面覆盖耻骨肌孔这一区域，从根本上解除了疝复发的根源，上层同时加固了腹股沟管后壁，立体地加强了这一区域，使修补更合理可靠，复发减少；同时PHS具备其他网片修补的无张力、无牵拉、生理干扰小、操作简单等特点，易被患者接受，目前在腹股沟疝的治疗中已被广泛接受和应用。而当腹股沟疝出现嵌顿时，异体材料的植入可因感染的发生而导致手术失败^[1]。本研究中两组的住院时间，手术时间，术后并发症及感染率均无明显差别，而无张力组术后患者局部疼痛应用止痛剂者2例明显少于传统组10例这也恰恰体现了无张力修补更符合生理和解剖的特点。结合文献和我们的经验，我们认为嵌顿性腹股沟疝假体材料的植入需掌握以下原则：①嵌顿时间越短成功率越高，一般不应超过24 h，嵌顿物为网膜时可以不考虑时间，只要没有腹膜刺激征，可切除坏死网膜后行PHS无无张力修补；②疝内容物如为肠管须无绞窄坏死，可表现为肠管淤血，疝囊内出现淡黄色渗出液，无脓血性渗出。Derici H等对嵌顿性腹股沟疝进行补片修补（Lichtenstein）与传统Bassini修补术，并对其结果进行了比较：手术时间，住院时间，术后并发症（包括切口感染）及死亡率无明显差异，但补片修补的复发率明显低于传统手术（4%与20.8%）^[2]。以上结果表明无张力修补在嵌顿性腹股沟疝治疗中有较好的效果。对于嵌顿性腹股沟疝发生绞窄，出现肠坏死时是否应用补片修补的问题，目前多数学者认为如嵌顿疝有组织坏死时不主张使用人工疝修补材料，所以本研究将发生绞窄性肠坏死的的病例排除在外。而国内也有作者认为：即使嵌顿肠管发生绞窄性坏死，行肠切除吻合，但未穿孔造成较重的污染，也可以应用补片无张力修补术，并取得了较满意的效果^[3]。对存在肠坏死行肠切除肠吻合的患者，国外一些学者也有进行了补片的植入修补术，术后局部均未发生感染，他们认为感染的风险被过高估计了，腹股沟嵌疝可以应用无张力修补^[4]。但以上文献的病例数均较少，尚需大样本研究进一步证实其治疗效果。
　　疝修补手术可发生多种并发症，文献报道无张力疝修补术后切口感染的发生率平均为2.4%^[5]。切口感染对植入补片是一种严重威胁，浅表的感染可能不影响补片的保留，但如为深部的感染可能累及补片，感染难以控制，补片排斥，需取出才能控制感染。我们采用以下措施来预防感染的发生：①术前了解患者有无糖尿病及血糖控制情况；②术前30 min静脉推注头孢西丁或头孢呋辛，术后连续应用3 d；③手术者要求经验丰富，动作轻柔，减少组织再损伤，严格无菌操作及注意保护切口，防止疝内容物及渗液污染切口而导致术后切口感染；④剔除全部坏死组织和感染源，包括坏死的疝囊及疝环周围组织，创面仔细止血，用碘伏生理盐水或甲硝唑盐水浸泡冲洗创面；⑤选择能抵御和耐受感染的聚丙烯补片（如PHS）和单股合成线固定，不用膨化聚四氟乙烯补片及多股编织线；⑥选择 性于切口内补片的表面放置引流管。
　　总之，普理灵疝装置一期修补嵌顿性腹股沟疝，有利于术后快速康复，术后疼痛轻，复发率低，但预防感染的措施对防止手术并发症的作用值得重视。
4 参考文献
.Hernia,2009,13(4):343.