股静脉穿刺置管在脑血管病的应用

摘　要：目的：探讨股静脉穿刺置管在脑血管疾病的应用价值。方法：对30例患者成功实施股静脉穿刺置管，并重视各阶段护理措施：术前心理护理、术中严格无菌操作、术后导管及并发症的护理。结果：30例患者均能安全、顺利接受股静脉穿刺置管。其中27例患者术后未出现并发症，占90%；误穿动脉1例，深静脉血栓形成1例，导管栓塞1例，留置时间8～90 d，平均54.1 d。结论：股静脉穿刺置管成功率高、并发症少，最大限度解决脑血管疾病患者输液困难的难题及开放静脉营养供给的通道，更适用于脑血管疾病的补液治疗及静脉营养的补充。

关键词：股静脉置管；脑血管疾病；应用体会

　　现在中心静脉穿刺在临床中的使用越来越多，同时，随着穿刺的技术、方法及材料等的不断更新，使因反复周围静脉穿刺给患者带来的痛苦已大大减轻。在脑血管疾病中以股静脉置管应用较多，但是这种方法仍存在一些并发症和危险。将股静脉置管在脑血管疾病的应用方法进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2010年9月～2011年9月，我科对30例患者行股静脉置管，其中男18例，女12例，年龄14～82岁，平均59.5岁。高血压脑出血16例，动脉瘤夹闭术后3例，四脑室肿瘤4例，脑干肿瘤3例，胶质瘤4例。
1.2  方法
1.2.1  术前心理护理：对患者及家属进行术前宣教，包括置管的必要性、术中配合、术中可能出现并发症，以及术后的注意事项，操作费用等。并加强安慰疏导工作，消除紧张情绪。
1.2.2  术中护理
1.2.2.1 准备体位：取仰卧位，穿刺下肢伸直外展外旋25°～30°，臀部酌情抬高约10 cm。于股静脉交汇点下1～2 cm，股动脉内侧0.5 cm处为穿刺点。
1.2.2.2 操作步骤：①常规消毒皮肤，直径＞20 cm，铺巾，2%利多卡因5 ml于穿刺点作局部浸润麻醉；②注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导丝；③右手持含1 ml肝素盐水的穿刺针，呈45°～60°进针，切忌90°进针，以免导致置管困难，边进针边抽吸，保持针筒轻度负压，见暗红色回血后将针尖向前推少许，反复推注肝素盐水及回抽，确定通畅后予左手固定穿刺针，右手持导丝推进装置，从穿刺针侧腔将导丝缓慢送入约30 cm，固定导丝，拔出穿刺针，扩皮针扩皮，最后顺导丝将导管送入（导丝露出尾部）一同送入股静脉内，送入深度以外留1 cm导管为妥，拔除导丝，连接盛肝素盐水的注射器，抽回血后推入肝素盐水，导管末端接肝素帽；④导管外翼小孔与皮肤缝合固定；⑤2%碘酊、75%乙醇再次消毒导管末端入口处皮肤及缝针处，先用小纱布覆盖固定，再用一次性手术薄膜覆盖固定；⑥连接输液装置。
1.2.3 穿刺术后护理
1.2.3.1 记录：详细记录导管名称、穿刺日期、穿刺位置、固定状况置入、导管长度等。
1.2.3.2 局部换药：置管24 h内换药一次，此后3～7 d换药1次，每周更换肝素帽，如伤口敷料潮湿或污染及时更换。换药时严格执行无菌操作原则，0°掀开3 M敷料，先予复合碘、75%乙醇消毒导管入口及周围皮肤，再用75%乙醇消毒导管的外露部分，待消毒液稍干贴上3 M敷料，敷料贴用技巧：①单手无张力持膜；②3 M敷料中心对准穿刺点；③先塑形；④边撕边框边按摩。目前主张用中间带纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺口，因单纯透明敷料比棉质敷料易增加感染机会^[1]。
1.2.3.3 正压封管：输液完毕，务必采用正压封管，注入肝素盐水（浓度50 U/ml）5～10 ml，推注时应逐渐向外退出针头，确认注射器针头斜面在帽胶塞上才可停止，避免注射速度突然消失，导致血液反流，影响抗凝效果^[2]。对20%甘露醇、30%脂肪乳、人血白蛋白、血液等黏稠药物，应先用生理盐水10 ml冲管后再行封管，以免造成封管失败。
2 结果
　　30例患者中，27例患者术后未出现并发症，占90%；误穿动脉1例，予拔管后按压穿刺点20 min，局部无血肿形成，并于对侧重新穿刺置管。深静脉血栓形成1例，患者主要表现为一侧下肢无痛性肿胀，发生后即予拔管，行彩色B超了解血栓范围，并予抬高患肢，局部予50%硫酸镁湿敷，按医嘱予溶栓、抗凝，配合理疗，经处理1周后患者症状消失。导管栓塞1例，予拔管处理，重新置管。留置时间8～90 d，平均45.1 d。
3 讨论
　　脑血管病患者年龄相对较大、病情重，常伴神志不清、长期卧床、而且长时间输入黏稠度较大的药物，留置针使用3～5 d血管变硬成条索状，药液外渗，滴入不畅，致局部肿胀疼痛。而股静脉血流量大，流速快，药液很快就被稀释，这样就可以避免药液对血管壁刺激而致药物性静脉炎，液体滴入顺畅，保证患者每天的补液的入量。股静脉为正压静脉，输液时一旦流体走空，不易发生空气栓塞，大大提高静脉内输液的安全性。故股静脉置管尤其适用脑血管的疾病，既保证意外情况抢救的需要，又能有效保护静脉。且股静脉体表投影标志明显，局部解剖简单，管腔粗大而直，具有位置固定安全系数大，穿刺操作简单，易掌握，并发症较少等优点^[3]。
　　规范的操作程序、熟练操作技巧、丰富的临床经验可有效减少股静脉置管并发症：①操作上应注意：穿刺前必须熟悉股静脉的解剖位置，股静脉与股动脉平行，穿刺时必须用中指摸及股动脉，以示穿刺的方向，并在内侧0.5 cm入针，向脐部方向穿刺，有人认为股静脉穿刺角度15°～40°角，通过30例成功置管，本人认为穿刺角度45°～60°角最宜，一次穿刺成功率高且送管顺利，明显缩短操作时间，并能最大限度地减少误入动脉等并发症的发生；②预防下肢静脉血栓形成：静脉置管穿刺针头滞留造成片状上皮细胞、毛发根等，为微粒污染的来源之一，可引起血栓形成。深静脉穿刺是一定要经过皮肤，所以穿刺前必须清洁消毒皮肤部位，穿刺前予会阴部备皮后肥皂水清洁穿刺部位，并进行严格局部皮肤消毒，以减少微粒带入血管^[4]。从而减少下肢静脉血栓形成，并且宜于健侧肢体穿刺，尽量避免穿刺患侧肢体，置管后适当作床上肢体的被动运动及按摩，避免剧烈的运动；③防止感染：中心静脉导管造成医源性感染是相当高的，因此在操作时、操作后、更换敷料时、输液时应严格无菌操作，才能避免其感染。严禁重新插入被拉出体外的导管。股静脉置管者除了保持会阴部清洁外，导管应与尿管严格分开，预防感染。定期更换导管，一般导管留置30 d，最长不宜超过90 d；④预防导管脱出：特别是一些有烦躁、意识不清状况的患者最易乱抓，会容易致导管脱出，对与这种情况患者给予约束，适当给予镇 静治疗；更换敷料，消毒时动作要轻，防止撕拉时导管脱出；翻身时先安置好导管；⑤预防导管栓塞：中心静脉导管造价较高，为保证导管长期有效的使用，在输液的时候要严格掌握药物配伍禁忌，防止沉淀阻塞管腔。应用正确的封管冲管技术，严格掌握冲管有效的时间。只有把这些事情做好，才能保证导管的使用时间，为患者减轻病痛。管道阻塞常见于血凝块堵塞和静脉高营养时部分静脉营养物质黏附于管腔内壁。输液前后均用肝素盐水封管，封管结束后，记得要夹住导管夹，用于防止血液逆流入导管内致血栓形成，冲洗时假如遇到阻力比较大的话，千万不能强行推注，防止压力过大导致导管破裂。
　　脑血管疾病患者大多有严重基础病，并且年龄大，病程长，体质弱，伴有营养不良，机体修复能力差的特点。应用股静脉置管能维持输液通畅，保护血管，提高危重患者的抢救成功率，替代静脉切开术，减轻护士工作压力。应用只要加强工作责任心，严格执行操作规程，严把无菌关，就可以减少或防止并发症的发生。
4 参考文献
[1] 李丽凡,黄向薇.经外周中心静脉置管术(PICC)护理分析及并发症防治[J].中国实用医药,2010,5(25):4237.
[2] 陈  英,谭  最.中心静脉置管术后导管堵塞的护理对策[J].现代医药卫生,2010,26(9):1403.
[3] 梁艳平.脑卒中急性期股静脉置管的护理[J].现代护理,2006,10(3):30.
[4] 王登秀.静脉置管穿刺针滞留物性质及影响因素探讨[J].护理学杂志,2004,19(1):20.