静脉药瘾者继发败血症致脑出血的案例分析

　1临床资料
　　患者，曾某，男，37岁。因“反复发热7 d，意识欠清2 d”于2011年9月20日入本院感染科。患者于2011年9月13日无明显诱因出现发热，体温达39.7℃，伴有乏力感，不伴头痛、头昏，无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻等不适，在当地诊所输液处理（具体不详）后体温下降至正常，之后反复发热，仍行输液治疗。2011年9月18日患者开始出现意识欠清，伴有反应迟钝，无四肢抽搐，为求进一步诊治遂至本院就诊，门诊以“发热查因”收入感染科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温38.6℃，心率100/min，呼吸22/min，血压100/55 mm Hg，意识欠清，表情淡漠，反应迟钝，回答问题基本正确。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，无杂音。肝区有叩痛。神经系统查体：意识欠清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆直径约3 mm，对光反射灵敏，颈抗无，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常、对称，步态正常。病理征（-），脑膜刺激症（-）。
　　实验室检查（9月20日），血常规：白细胞（WBC）19.27×109/L，中性粒细胞百分比（N%）91.3%，血红蛋白（Hb）95 g/L，余正常。尿常规、凝血功能、电解质、结核抗体：正常。红细胞沉降率：28 mm/hr。C-反应蛋白13.17 mg/dL。肝功能：白蛋白22.5 U/L，球蛋白42.3 g/L，白球蛋白比值0.5，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66 U/L，余基本正常。肾功能：尿素20.16 mmol/l，肌酐176 μmol/L，尿酸535 umol/L。心肌酶学：肌酸激酶1425 U/L，乳酸脱氢酶426 U/L，a-羟丁酸脱氢酶395 U/L，肌酸激酶同工酶1 296.5 U/L，提示心肌损伤。病毒全套：风疹病毒IgG抗体：弱阳性（+-）。胸片：左侧胸膜肥厚粘连。腹部B超：肝大，肝实质弥漫性病变。胆囊充盈差。肝门区多发淋巴结可见。颅脑CT：脑内多发低密度灶，性质待定（图1）。根据血常规、ESR、CRP，患者发热，入院后体温进一步升高至39.0℃，提示感染，合并意识障碍，结合颅脑CT以上结果，考虑存在中枢神经系统感染可能，予以头孢甲肟2.0 g bid+氟氯西林1.0 g q8h抗炎、利巴韦林0.5 g qd+阿昔洛韦0.5 g q8h抗病毒治疗。
　　9月21日，体温36.6～37.3℃完善腰穿：压力为180 mmH2O，颜色清亮。脑脊液常规：白细胞数20×106/L，细胞总数240×106/L 余正常；脑脊液生化、结核抗体、培养均正常。
　　9月22日，体温36.2～36.6℃；完善骨穿，骨髓培养示：金黄色葡萄球菌感染。血涂片+G染色（阴性）。血培养示：金黄色葡萄球菌感染。患者诊断为败血症明确，感染源尚不明确，患者肝功能显示天门冬氨酸氨基转移酶稍有偏高，治疗上将头孢甲肟2.0 g 由bid改为q8h。
　　9月23日，体温36.9～37.6℃，输血四项：乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体（阴性），乙肝e抗原可疑，乙肝e抗体（阴性），乙肝核心抗体可疑；丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） 阳性，艾滋病初筛（阴性），梅毒螺旋体特异性抗体测定（阴性），提示存在病毒性肝炎；复查血常规：白细胞19×109/L，中性粒细胞百分比84%，血红蛋白98 g/L，血象较前减低，提示感染有好转趋势；心肌酶学示：肌酸激酶166 U/L，乳酸脱氢酶351 U/L，a-羟丁酸脱氢酶316 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，提示心肌损伤较前减轻；肾功能：尿素15.1 mmol/L，肌酐147 μmol/L，尿酸 576 μmol/L，较前好转；头部MRI示：脑内多发、散在异常信号灶及异常液化改变：考虑多为颅内感染；右侧额叶、双侧小脑区及双侧半卵圆中心部分脑皮层水肿，脑炎所致可能（图2）。血象示白细胞及中性粒细胞仍较高，应加强抗G+菌治疗，停用头孢甲肟，改为头孢呋辛抗炎，加用胸腺肽增强免疫；停用氟氯西林，改为左氧氟沙星注射液0.3 g qd静滴抗炎。
　　9月25日，体温36.3～37.4℃，C-125示：铁蛋白 405.89 ng/mL，Ca-125 55.27 KU/L，余基本正常。
　　9月27日，体温36.5～39.0℃，血常规：白细胞11.13×109/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白70 g/L，提示感染较前好转。心肌酶学：乳酸脱氢酶268 U/L，a-羟丁酸脱氢酶225 U/L，提示心肌损伤较前进一步好转。肝功能：总蛋白70.2 g/L，清蛋白24 U/L，球蛋白46.1 g/L，清、球蛋白比值0.5，天门冬氨酸氨基转移酶17 U/L。肾功能：尿素4.81 mmol/L，余正常。肝功能、肾功能基本恢复正常。于15：00再次发热，体温为39℃，血象基本恢复正常，考虑为颅内感染加重所致，治疗上停用左氧及头孢呋欣，改为万古霉素1.0 g q8h+美罗培南1.0 g q8h抗炎，补充人血清蛋白注射液10 g加强营养。
　　9月28日，体温38.4～39.5℃。复查腰穿：压力为210 mm H2O，脑脊液常规+三大染色：透明度（混浊），颜色（桔黄色），葡萄糖（0.75～1.25 mmol/L），潘迪氏实验（阳性），白细胞分类，单核细胞15%，多核细胞85%，白细胞数3 030×106/L，细胞总数23 030×106/L，三大染色正常；脑脊液生化：葡萄糖0.86 mmol/L，总蛋白861 mg/L，氯化物正常；脑脊液细菌培养+药敏：无菌生长。复查血常规：血红蛋白68 g/L，考虑为感染导致的全身大量消耗所致，余正常。患者神志障碍较前加深，复查颅脑CT：右侧枕叶出血并脑室积血。双侧额、顶叶低密度灶较前明显，左侧小脑区低密度灶大致同前（图3）。
　9月29日转入神经内科，查体：体温38.7℃。心率96/min，呼吸20/min，神志清楚，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆直径约3 mm，对光反射灵敏，颈抗，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常、对称，病理征未引出。诊断为：1化脓性脑膜脑炎，2脑出血（枕叶，破入脑室），3金黄色葡萄球菌败血症。反复追问病史既往有静脉药瘾史，考虑存在HIV感染，感染性心内膜炎可能，治疗上继续予以万古霉素1.0 g q8h+美罗培南1.0 g q8h抗感染，阿昔洛韦0.5 g q12h抗病毒，甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗。
　　9月30日，体温36.5～38.1℃。血常规：血红蛋白67 g/L。腰穿：压力250 mm H2O，黄色微混；脑脊液常规+三大染色：葡萄糖（1.1～1.75 mmol/L），潘迪氏实验（阳性），白细胞分类，单核细胞35%，多核细胞65%，白细胞数80×106/L，细胞总数 860×106/L，余正常；脑脊液生化：葡萄糖1.71 m mol/L，总蛋白682 mg/L。脑脊液细菌、真菌培养+药敏：无菌生长。输血前检查：丙型肝炎抗体测定（阳性），乙肝表面抗原（阳性）。
　　10月3日，体温36.9～37.7℃心脏彩超：主动脉瓣膜赘生物（左冠瓣+无冠瓣），左房增大，主动脉瓣膜中度返流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。感染性心内膜炎诊断明确。
　　10月4日，体温36.5～36.9℃。床旁心电图：正常。心肌酶学、肌钙蛋白：正常。BNP示5 653 pg/mL。
　　10月5日，体温36.5～36.9℃。患者夜间出现胸闷，考虑为感染性心内膜炎与金黄色葡萄球菌外毒素所致心力衰竭可能。继续予以万古霉素、美罗培南抗炎，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压等对症支持治疗。
　　10月6日，体温36.5～37.0℃。血培养：无菌生长；BNP示6 386.04 pg/mL，提示心力衰竭较前加重，予以小剂量利尿剂减轻心力衰竭症状。
　　10月10日，体温正常。血常规：血红蛋白74 g/L余正常。腰穿：压力为140 mm，无色清亮。脑脊液常规+三大染色：葡萄糖2.6 mmol/L，白细胞数10×106/L，细胞总数30×106/L，余正常；脑脊液生化：总蛋白368 mg/L，余正常。脑脊液细菌培养+药敏：无菌生长。
　　10月14日，体温正常。肺部CT（平扫+增强）：（1）肺部感染、双侧少量胸腔积液；（2）脾脏多发结节，脾脏脓肿可能。头部CT（平扫+增强）：（1）双侧额顶叶多发水肿灶，考虑颅内感染（可疑脓肿形成）；（2）右枕叶血肿及右侧侧脑室积血较前吸收好转（图4）；患者未再发热，停用美罗培南，改为左氧氟沙星注射液0.2 g bid抗炎。
　　10月16日，夜间咳嗽频繁、为粉红色痰、量较前增多，夜间不能平卧，考虑心力衰竭所致，间断予以利尿剂。
　　10月19日，血培养+药敏：无菌生长。
　　10月24日，头部CT平扫+增强：右侧枕叶出血较前明显吸收，脑室积血较前明显吸收，脑室积血较前基本吸收。双侧额、顶叶低密度灶较前明显，左侧小脑区低密度灶较前好转（图5）。
　　10月26日，患者全身播散性感染刚控制，治疗上预将万古霉素由1.0 g tid改为bid，患者及其家属要求回当地医院继续治疗，予以出院。
　　2讨论
　　患者为长期静脉药瘾者，以发热、意识改变起病。病程分为以下3阶段：（1）长期静脉药瘾导致抵抗力低下，高度耐药金黄色葡萄球菌败血症形成。（2）败血症导致全身包括心肝脾脑多发脓肿形成，感染性心内膜炎导致病原菌栓子反复随动脉血播散进一步加重全身脑脓肿，以至感染迁延不愈。③脑脓肿导致脑出血。
　　近年报道金黄色葡萄球菌感染不断增加，金黄色葡萄球菌感染主要见于静脉药瘾、免疫力低下，营养不良者。其主要的特点是：（1）可发生于任何人群，临床表现无特异性；（2）对抗生素易耐药性，迁延不愈，容易误诊、复发；（3）可引起弥漫性血管内凝血、感染性休克及心源性休克；（4）多发生迁徙性病灶或脓肿，并发症多且复杂[10]。
　　由于败血症脑脓肿导致脑出血病例报道较少，脑脓肿合并出血确切的发病机制以及二者之间的关系尚不能确定[3]。本例脑出血可能为以下原因引起：（1）败血症所致的脑循环障碍。因严重感染时，脑血管痉挛，脑缺氧，酸中毒，进而血管扩张、充血、出血[10]；（2）细菌栓子形成，栓塞血管，引起血管局部缺血，血管坏死，破裂出血[10]；（3）脑脓肿炎症反应期细菌直接侵害周围血管所致[6，11]；（4）在脑炎期阶段，炎症中央部位的脑组织已经坏死，临近的血管增生，此时由于脑水肿和脑脓肿占位效应使颅内压增高，后者可使炎症区脑组织新生的、薄壁的血管发生移位、扭曲，扭曲的新生血管就容易破裂出血进入阻力减低的坏死脑组织内[3，5，8，9]。
　　该病例表明：严重的败血症在有效的抗生素治疗下仍有可能出现急性脑出血。由此可以得出以下教训：（1）金黄色葡萄球菌败血症抗菌疗效应足，在临床症状消失、血常规正常时，仍应坚持抗菌治疗2～4周。本病例正是由于初次发热时当地医院就诊时未予以正规抗菌治疗，且疗程不够，以至于感染复发、加重；（2）在药敏结果之前宜用降阶梯疗法：根据当地细菌学流行病学和药敏资料选择最适合的广谱抗生素，将感染迅速控制。根据金黄色葡萄球菌感染的特点，在治疗过程中应该定期做药敏试验，并根据药敏结果及时调整抗生素的使用；（3）抗感染治疗的同时加强营养支持，维持电解质平衡；（4）将颅内压维持正常的同时，注意脑微循环障碍的预防，防止脑出血。
　　[参考文献]
　　[1] Bach D，Goldenberg MH. Hemorrhage into a brain abscess[J]. J Comput Assist Tomogr，1983，7（6）：1067-1069.
　　. Neuroradiology，1989，31（3）：289.