11例血浆置换联合激素、免疫抑制剂治疗血栓性的

【摘要】：目的探讨血浆置换联合激素、免疫抑制剂治疗血栓性血小板减少性紫癜的护理方法。方法对11例行血浆置换联合激素等治疗的患者，给予心理护理、激素、血浆置换的观察及护理。结果本组11例患者中，7列对血浆置换治疗敏感。1例因经济原因未坚持治疗自动出院。2例患者血浆置换治疗效果欠佳，分别予以6次和8次的血浆置换后，给予大剂量免疫球蛋白冲击和长春新碱等治疗后，有较好的效果。4例过敏反应。1例复发。结论TTP患者一旦确诊，立即实行血浆置换，并联合激素免疫抑制剂等治疗，是TTP治疗成功的关键。
　　【关键词】：血浆置换；血栓性血小板减少性紫癜；护理
　　血栓性血小板减少性紫癜临床上以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾脏损害和发热为主征，称之为五联征[1]。我科从2007年1月至2011年2月对11例TTP急性期患者行了血浆置换联合激素等治疗，现将护理体会报道如下。
　　1临床资料与治疗
　　1.1临床资料11例患者均符合张之南主编的关于TTP的诊断标准[2]。男3例，女8例，病程为3天～9个月，1例妊娠期并发TTP，1例因腹泻而诱发，4例昏迷前有上呼吸道感染史。
　　1.2治疗对11例患者均采用CS-3000Plus血细胞分离机行血浆置换治疗，每天或隔天1次，并用ACD-A抗凝剂抗凝。补充新鲜冰冻血浆（FFP）约1000ml，直至血小板计数升至100X以上。
　　2结果
　　11例患者中，7列对血浆置换治疗敏感。1例因经济原因行了两次PE治疗后自动出院。2例患者血浆置换治疗效果欠佳，分别予以6次和8次的血浆置换后，给予大剂量免疫球蛋白冲击和长春新碱等治疗后，有较好的效果。4例过敏反应。1例复发。
　　3护理
　　3.1心理护理血浆置换是一种有创伤性的治疗，存在风险，费用又高，易产生紧张、焦虑等不良心理反应。因此行血浆置换前，对家属及清醒的患者讲解疾病的临床表现、血浆置换的重要性、操作过程、并发症及处理以防发生医疗纠纷。护士态度亲和，娴熟的技术，取得其信任。
　　3.2血浆置换（PE）的护理
　　3.2.1PE治疗前护理患者经谈话签字后，操作护士通常选择粗直、弹性好，充盈度佳的肘部静脉或踝部的大隐静脉，我科均用16G针头穿刺。对静脉差的患者行颈静脉或股静脉双腔管留置。根据患者的身高、体重、年龄、红细胞压积等情况设定血流速度、置换量，遵守置换液补充原则[3]。
　　3.2.2PE治疗中护里1、严格无菌操作，保证有效的循环通路。2、低血容量反应：PE过程中丢失了大量血浆，如果置换液补充不足，会出现胸闷、心悸、面色苍白、恶心呕吐，低血压甚至休克，立即减慢血浆滤出速度，加快血浆输入速度或进行补液，观察意识、生命体征变化。3、血流量不足报警：检查管路有无扭曲、折叠、渗漏；穿刺针有无堵塞、血肿；穿刺点上方加压。4、昏迷的患者：头偏向一侧，予心电监护、吸氧，密切观察。5、观察有无神经系统症状，烦躁不安的患者，四肢约束带固定，松紧适宜，定时更换约束位置，观察局部血流情况，切不可强行按压以免引起骨折。
　　3.2.3PE治疗后护理拔针后嘱患者按压穿刺处30分钟以上直至无渗血，24小时内勿用力提重物，观察有无不适及过敏反应。双腔管留置者用0.9%氯化钠25ml+肝素钠1支，在双腔管动脉端封1.1ml，静脉端封1.2ml。常规2～3天更换无菌纱布，有渗血及时更换，防止双腔管脱落。
　　3.4用药的观察与护理
　　3.4.1血浆过敏反应的预防与护理输新鲜冰冻血浆前严格遵守输血查对制度。密切观察有无皮肤瘙痒、荨麻疹、胸闷、寒战、发热、呼吸困难甚至休克等过敏反应。严重反应时配合医生立即抢救，抗过敏等治疗。
　　3.3.2枸橼酸钠反应的预防与护理在PE治疗过程中ACD-A抗凝剂短时间内大量进入体内，与体内游离钙结合使血浆钙浓度下降，表现为：口唇、指趾端麻木，四肢抽搐，等低血钙现象。
　　3.3.3糖皮质激素的护理激素转自第一论文网有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制IgG的产生。因此，采用PE或输血浆的同时，持续应用甲基强的松龙直至病情缓解。长期大剂量的服用激素易合并感染、糖尿病、高血压、消化道出血、低血钙等不良反应。在冲击治疗同时，服用胃粘膜保护剂，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、大便颜色等变化。
　　3.3.4长春新碱的护理长春新碱（VCR）能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体的附着，从而抑制血小板聚集，还具有免疫调节作用。长春新碱有神经系统毒性反应，表现为感觉异常，肢端麻木，所以用药期间避免化疗药物外渗，防止便秘，避免进食胀气食物，避免受冷热刺激。
　　4出院指导坚持按医嘱定时服药，突然地停药或减量易引起反跳现象和停药综合征。使用激素易引起感染，指导患者注意保暖，避免受凉感冒，不去影院、KTV等公共场所。注意有无皮肤瘀点瘀斑、牙龈渗血，黑便等出血现象，定期门诊复查。
　　5小结
　　目前PE通过双盲对照试验被公认为疗效最好的方法，尤以FFP置换更优，PE治疗有效主要是因为清除了血浆中抗ADAMTS-13抗体和ULvWF多聚体，并提供特发性或遗传性TTP所缺乏的ADAMTS-13。对于特发性TTP需合并应用激素治疗，对难治性和复发性TTP可联合应用免疫抑制剂[4]。通过对11例患者的病例回顾，护理人员应全面系统的掌握疾病的发生发展，掌握PE相关技能，才能采取适宜的护理措施，促进患者早日康复。
　　参考文献
　　.Blood，2008，112（1）：11-18.
　　[2]张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：279.
　　[3]崔金娥，吕爱云.血浆置换辅助治疗慢性重症乙型肝炎的护理[J].护理学杂志，2005，20（17）：33234.
　　[4]董梅，刘瑞春，张彤，杨林.血栓性血小板减少性紫癜临床分析[J].脑与神经疾病杂志，2008，16（4）：293.