创伤性颅脑损伤术后并ARDS应用呼吸机的护理方式

　【摘要】：作者通过对10例创伤性颅脑术后并ARDS应用呼吸机的护理，总结出呼吸机的使用和观察要点，对器官溃疡、呼吸道感染、氧中毒等呼吸机并发症的预防也采取了不同的措施，重点阐述了加强了用机过程中的护理要点，保持呼吸道通畅，正确的气管内吸引方法。呼吸机正确的雾化吸入，以及呼吸机的保管及消毒方法。此外，临床上一直感到棘手的颅脑术后应用呼吸机后的撤机问题本文也作了总结：即出现撤机指征者，要向家属做好思想工作；保证组织给氧充分；加强营养摄入。
　　【关键词】：颅脑损伤ARDS呼吸机护理
　　成人呼吸窘迫综合症（ARDS）是重型颅脑损伤开颅术后常见的一种严重并发症，特别是脑干损伤累及丘脑下部时易诱发ARDS，临床上主要表现为进行性呼吸困难、缺氧及进行性难以纠正的低氧血症，病情重、发展快、缺氧严重、愈后差。死亡率高的特点。近两年来我院外科病房收治创伤性颅脑术后并ARDS病人共11例，均及时使用呼吸机进行全方位的监测，有效地改善了通气功能和换气功能，取得了令人满意的效果。本文就创伤性颅脑术后并ARDS谈谈使用呼吸机的护理体会。
　　1、临床资料：我院外科病房近两年来应用呼吸机于创伤性颅脑术后并ARDS患者共11例，其中男性9例，女性2例，年龄最大的58岁，最小的14岁，平均年龄36岁。受伤前均无重要脏器病史，全部属创伤性复合型颅内血肿，其中开放性2例，合并创伤性湿肺（肺挫伤）1例；术后距ARDS出现时间最短为术后5小时，最长为术后7天；气管切开4例，气管插管6例；呼吸机留置时间最短1小时，最长为168小时；治愈4例，死亡7例，治愈率占36.7﹪。
　　2、护理要点
　　2.1呼吸机简介：我科使用柳州市第二医疗器械厂生产的“蓝鲸”YR-100型同步呼吸机，采用微型单片计算机，通过监测人体呼吸生理信号，气道压力和吸入潮气量，控制气门通断以提供人体所需的潮气量、气道压力和呼吸比等。其特点通过压力时间型或容量时间型切换进行全方位生理型自动跟踪同步。
　　2.2呼吸机的使用和观察：创伤性脑术后并ARDS患者，我们常规是保留气管插管，延长呼吸机支持时间，并选用容量时间型切换，给予呼吸末正压通气（PEEP）一般为0.3-0.45KPa，最多不超过1KPa，以免影响循环功能，甚至损坏肺功能结构。若为高频喷射给氧，射氧压力应保持在0.4-0.6KPa，若压力过高可导致急性二氧化碳潴留，上机时首先认真检查并调整好呼吸机的各项参数，根据病情调整好合适的报警范围，注意呼吸机是否合拍，观察胸廓动态呼吸机强弱，双侧是否对称。若出现患者呼吸不能与呼吸机同步，应检查其管道有无漏气现象，气道内有无分泌物。监测血气，根据血气分析指标及时调整呼吸机参数。
　　2.3.应用呼吸机并发症的预防：
　　2.3.1气管溃疡：长期应用呼吸机的病人要选择大小适宜的插管，导管气囊充气量不宜过多，气囊压力15mmHg，以保证局部所需的血液供应与正常循环，定时放气，病情危重时每小时一次，每次一分钟，放气不停机，但要增大潮气量以补偿，病情稳定后可4小时一次，每次15分钟。
　　2.3.2呼吸道感染：病室每日用紫外线消毒一次，并保持适宜的温度和湿度，观察病人痰液（量、色、味及粘稠度），口腔黏膜有无溃疡、伪膜及其大小、形状，每日冲洗液（庆大霉素8万单位、地塞米松5mg，a糜蛋白酶4000u加入生理盐水10ml稀释即得）冲洗气管，每15分钟向气管内缓注3-5ml，然后通气5分钟，用吸痰器吸引分泌物。
　　2.3.3氧中毒：氧浓度应保持在50%以内。
　　2.3.4合并DIC：ARDS易合并DIC，故应观察病人有无出血倾向，每天查血小板及出凝血时间。
　　2.4在使用呼吸机过程中加强通气护理的措施。
　　2.4.1保持呼吸道通畅：头部位置稍向后仰并定时转动头部，以防局部被导管压伤。气管插管与呼吸机的连接应保持适当位置，以支架固定，防止牵拉及管道扭曲影响通气。
　　2.4.2正确的气管内吸引：吸痰时采用口径粗细适宜的一次性吸痰管及时吸尽口咽部及气管深部的痰液和分泌物，为避免患者窒息，一次吸痰时间不宜超过15秒，吸痰前供氧要充分，以提高血氧饱和度，增加呼吸机的通气量和吸氧浓度，此外，还要注意翻身和实施有效的叩背。
　　2.4.3正确的雾化吸入：湿化罐内湿化液的组成为等量的生理盐水与蒸馏水的混合，这样能达到支气管粘膜适宜的渗透压，雾化罐的存量为罐体的1/2-2/3，避免干吹，雾化罐的加温装置应采用间歇加温，保持在38-42℃为宜，以免温度太高而烫伤呼吸道。
　　2.4.4呼吸机的保养和消毒：呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理）。建立呼吸机管路消毒制度并登记。为保障病人安全，制订呼吸机管路清洗消毒管理制度及清洗流程，并认真落实。
　　2.5离机前的准备和观察：我们知道持续使用呼吸机时，呼吸肌处于被动运动状态，时间长了会逐渐废用，创伤性颅脑术后并ARDS应用呼吸机后最棘手的问题是出现停机指征后如何撤机，由于我们认识并注意到以下几点，从而使得撤机能顺利进行。
　　2.5.1增强患者家属信心：4例治愈患者在撤机前我们均向家属做了思想工作，以缓解其焦虑、恐惧心理，为实施以后各项护理工作计划做好配合打下了基础。
　　5.2.2保证组织氧合充分：患者需有足够能被组织利用的氧才能撤机，一般血氧饱和度达到90%-97%，说明缺氧状态有所改善，但组织所需不能超过所提供的氧。
　　2.5.3加强营养：据报道，使用呼吸机的病人，其中80%由于注意营养支持，使呼吸机能及时撤机【1】。创伤性颅脑术后并ARDS的患者长时间使用机械通气治疗，不能摄入足够的营养又依靠分解代谢消耗自身储存的能量，往往膈肌和呼吸肌耗损较大，若增加机械通气时间会造成撤机困难，因此，充分补充营养非常重要。
　　3.小结：创伤性颅脑术后并ARDS应用呼吸机的病人多是病情重，生命垂危者，起病快，变化快，在抢救过程中护理人员的素质是抢救成功的关键。为此，我们在上岗之前均受过严格的培训，熟悉呼吸机的性能，使用步骤，方法、注意事项，是一直居高不下的脑术后并ARDS患者病死率有所下降，取得了令人满意的效果。