循证护理在妇科恶性肿瘤动脉化疗中价值研究

　循证护理是基于循证医学的一种新型护理模式，它依靠高质量的文献证据，总结临床实践中最好的护理方法[1]。妇科恶性肿瘤的放射介入治疗研究已深入到各个病种，动脉化疗作为术前新辅助治疗，可为中晚期宫颈癌等妇科恶性肿瘤的部分患者获得手术的机会，通过多种治疗方式提高患者的生存率、生活质量[2]。本科于2010年8月～2012年12月为宫颈癌、子宫内膜癌等76例妇科中晚期恶性肿瘤行经皮髂内动脉插管药物灌注+栓塞治疗，为减少并发症和保障治疗方案的顺利完成，引入循证思维指导护理实践，取得良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2010年8月～2012年12月选择了76例妇科中晚期恶性肿瘤患者接受放射介入动脉化疗。按照国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准，其中宫颈癌Ⅱa 25例、Ⅱb 35例、Ⅲa 4例，子宫内膜癌Ⅱa 4例、Ⅱb 6例、绒癌2例，平均年龄（51±14）岁。文化程度：高中以下48例、高中25例、大专3例。医疗保险51例，公费8例，自费17例。
　　1.2 方法
　　在自控镇痛下患者接受采用Seldinger技术经股动脉穿刺，利用5F导管对肿瘤供血靶动脉进行插管及造影，插入至子宫动脉，根据病灶分布情况分别对双侧子宫动脉进行卡铂等化疗药物灌注，然后用混合了化疗药物的海澡微球与明胶海绵栓塞子宫动脉。
　　1.3 护理方法
　　开展QC活动将病区三级护士中较为优秀护士成立了循证护理小组，运用计算机数据库查阅资料，确定临床护理问题，掌握妇科中晚期恶性肿瘤行放射介入治疗的护理方法和进展，制订相应的护理计划，并根据问题（重点是并发症）的护理进行实证分析。对资料进行分析，结合本科现有的临床护理经验，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，筛选出最佳证据，制订和实施术后早期并发症的预防与护理措施。
　　2 结果
　　76例患者未发生动静脉栓塞、压疮、感染、严重皮肤损害等并发症，除宫颈癌Ⅲa 3例患者介入术后继续接受放疗外，其余患者介入术后3周，接受手术治疗。2例患者出现轻微瘀斑，未经处理4～5 d自然消退。
　　3 并发症的预防与循证护理的应用
　　3.1 出血
　　3.1.1 循证 动脉插管时穿刺针、导丝、导管不匹配；穿刺针穿透动脉后壁、多次损伤动脉壁或使用较粗的穿刺针等操作不当或不熟练；拔管后穿刺局部压迫方法不当、包扎敷料松脱；突然剧烈咳嗽、呕吐，导致腹内压增高，引起股动脉内压力增高；肝素用量过大或凝血机制障碍等因素均会引起术中或术后穿刺部位出血和血肿。
　　3.1.2 护理措施 ①术前根据患者的情况准备型号合适的穿刺针、导管和导丝，了解患者的凝血机制是否正常，有无高血压病史，对异常者术后要延长穿刺口压迫时间并加强观察，解除压迫后如有渗血，应重复压迫10～20 min，拔管后以右手食、中、无名指在动脉穿刺部位稍上方压迫股动脉，压力以能触摸到股动脉搏动而不渗血为标准。②穿刺点上放置15～20块小纱块，先用胶布中点固定，然后第一块胶布固定从髂嵴处斜向大腿内侧根部，第二块胶布固定从大腿外侧斜向下腹部，两条胶布交叉固定，使纱块受力均匀，不易移位，并放置重量为1000 g的沙袋于穿刺点上进行加压止血，术后平卧并术侧下肢制动8 h。③术后30 min/次、8 h取出沙袋后改为1次/h，连续24 h，密切观察股动脉穿刺点有无渗血，观察绷带松紧度是否松脱、沙袋是否移位、膝关节屈伸活动引起穿刺点局部压力改变，导致血流速度变化影响血痂形成而诱发出血或渗血。④术前健康教育应向患者和家属说明术后肢体制动的目的和早期翻身活动的要点，争取患者的配合。
　　3.2. 动脉栓塞
　　3.2.1 循证 动脉插管损伤血管内膜、化疗药物刺激血管壁[3]、导丝、导管等均能激活凝血系统，在其表面引起血小板沉积，逐渐形成血栓，血栓增大或脱落可引起动脉栓塞；其次沙袋过度压迫也可导致血栓的形成。
　　3.2.2 护理措施 ①介入术前，护士掌握双侧足背动脉搏动情况，在搏动最明显处作出标记利于术后观察。②术后1次/30 min，翻身活动后1次/h，连续24 h监测下肢血液循环的情况；观察时需双下肢一起触摸，利于对照肢体的温度、颜色和动脉搏动强度是否有差异，重点是术侧肢体足背动脉搏动有无减弱或消失，下肢皮肤是否苍白及皮温是否下降，毛细血管充盈时间是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛、肿和感觉障碍，警惕疼、痛、运动障碍、无脉、苍白等“5P征”的发生。③发现穿刺肢体动脉搏动较弱，应先取出沙袋观察，若有好转，考虑是穿刺部位弹力绷带包扎过紧及沙袋压迫，造成股动脉血流受阻，给予重新包扎和加强观察；出现“5P征”应及时报告医生，对症处理，禁冷热敷；股动脉急性血栓形成，应做好取血栓的术前准备。
　　3.3 深静脉血栓形成
　　3.3.1 循证 通常认为静脉血栓形成有3大因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和血液黏度增高。癌症患者有血液高凝的趋势，动脉化疗后加压包扎穿刺点及平卧8 h的常规处理是导致静脉血栓形成的高危因素[4]，尤其下肢制动使静脉丛内血液较长时间淤滞，导致血流减慢，下肢静脉回流受阻，给血栓形成造成机会。
　3.3.2 护理措施 术后做好保暖，防止室温过低致血管痉挛。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流[5]。腓肠肌只有发挥有效的泵作用，才能促进局部血液循环，改善下肢血流缓慢的状态，延缓或阻止下肢静脉血栓形成。术后12 h内护士或家属帮助患者按摩下肢腓肠肌和比目鱼肌，并进行足背伸屈的被动运动，15 min/次，1次/2～3 h，防止小腿肌肉长时间受压和增加腓肠肌泵的作用。避免选择下肢静脉穿刺，有效保护下肢静脉内膜。
　　3.4 压疮
　　3.4.1 循证 髂内动脉的后支可能存在栓塞，使臀部的肌肉和皮肤血供受阻；镇痛药物可引起血管扩张，外周组织积液及局部感觉障碍；术后长时间平卧，被动体位在压力、剪切力、摩擦力的作用下，局部组织出现血液循环障碍，易发生压疮。
　　3.4.2护理措施 ①术后8 h内保证患者术侧肢体伸直的状态，为患者准备液体软垫垫腰、臀部、脚跟、踝关节，或小软枕垫腰、臀部（非术侧），2 h/次轮换部位不断更换臀部的支撑点，减轻局部持续受压。②8 h后协助患者翻身，30～60 min/次，给予频谱仪照射骶尾部及进行局部按摩，30 min/次，2次/d，有效预防并发症的发生。③术后24 h鼓励患者下床活动。
　　3.5 感染
　　3.5.1 循证 动脉插管灌注化疗首次给药剂量大，患者可出现不同程度骨髓抑制化疗副反应。同时动脉栓塞后大量含坏死肿瘤组织的分泌物从阴道排出，可引起患者感染的发生。
　　3.5.2 护理措施 ①护士严格执行无菌操作，监测体温，3次/d；关注检验危急值，如白细胞<3.0×109/L、血小板<80×109/L，及时与医生沟通，对症护理。②保持病房空气流通，教会患者正确的漱口方法及选择合适的软毛牙刷刷牙，协助患者沐浴等措施保持皮肤清洁；每天进行会阴冲洗，根据阴道分泌物的量决定频次。③指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素低脂及含锌丰富的饮食，如瘦肉、鸡肉、鱼、黑木耳、牛奶、豆浆、带皮的新鲜花生米等食品，少量多餐，改善机体的营养状况，提高机体耐受力。
　　4 心理护理
　　肿瘤患者获悉需要放射介入与后续治疗均会出现不同程度的恐惧、焦虑、抑郁等心态。患者既希望有一个良好的治疗效果，又害怕麻醉的风险及化疗、手术等治疗带来的痛苦；同时担心较贵的医疗费用造成沉重的经济负担，严重者有轻生倾向。78%的患者认为在恶性肿瘤治疗中医护人员的语言和态度对自己的心理有影响[6]，因此，护士应主动与患者进行有效的沟通，了解患者的年龄、职业、文化程度、家庭社会背景，分析患者的个性特征，评估其心理问题，进行个性化疏导；同时争取社会和家庭对患者的支持以减轻患者的孤独感和被遗弃感；对家属进行心理支持及积极协助其解决实际的困难。放松训练可通过神经内分泌及自主神经系统的功能调节影响机体多方面的生理功能，由此影响疾病的转归，稳定情绪，对于焦虑的患者，护士按放松程序（指导语）训练，协助患者掌握自我放松的方法以缓解恐惧心理。通过解决患者的心理难题，调整心理适应，利于增加患者及家属的依从性，配合护士的各项预防并发症的护理措施有效落实，并平静地接受治疗和对待不良反应。
　　5 结论
　　随着经皮髂内动脉插管药物灌注+栓塞技术研究不断深入与成熟及自控镇痛技术的广泛应用，大大降低了患者术后的不适和部分并发症，如外阴皮肤溃疡的发生，使个别并发症诱因发生变化。循证护理是通过使用计算机文献检索，发现临床护理问题，分析文献证据，综合评价文献查阅结果，形成科学并有实用价值的最佳证据，总结出最佳护理行为[7]。循证护理的理论基础是基于大量的科学经验和证据，将理论与实践进行有机结合，从而避免常规护理的主观性，在国际上得到广泛的认可[8]。通过76例妇科中晚期恶性肿瘤行经皮髂内动脉插管药物灌注+栓塞治疗患者的循证护理，有效预防患者介入术后的并发症，保障治疗方案的顺利完成，并提高患者围术期的生活质量。循证护理小组的实践活动将科研成果与自己的知识、经验相结合，考虑患者的具体情况，达到最佳的护理质量，提升病区整体的综合护理能力。
　　[参考文献]
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