急性脑血管意外院前急救护理105例的护理方式

　急性脑血管意外又名脑卒中，是院前急救中常见的内科急危重症，是当今严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题。我国城市居民死因中脑卒中居首位，农村居于第二位[1]。此病具有起病急、病情进展快、病死率及致残率高的特点，院前实施快速、有效的现场救护与安全转运，能够挽救患者的生命，提高抢救的成功率，降低致残率。本院急诊科2009年4月～2012年1月院前急救护理105例急性脑血管意外病例，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2009年4月～2012年1月本院急诊科共出诊急性脑血管意外患者105例，男63例，女42例，年龄36～97岁，平均67岁。因患者突发头痛、呕吐、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、言语不清、流涎、意识障碍、晕倒、抽搐、大小便失禁等症状而要求出诊，接到“120”呼叫电话，1～3 min内出车，5～10 min内到达现场。意识清楚49例，昏迷56例，合并高血压78例、冠心病36例、风湿性心脏病2例、糖尿病42例。院前初步诊断脑梗死37例，短暂性脑缺血发作（TIA）3例，脑出血14例，蛛网膜下腔出血10例，类型不明急性脑血管意外41例。
　　1.2 院前急救护理措施
　　1.2.1 现场救护措施
　　1.2.1.1 快速准确评估病情 接到通知后组织人员迅速到达现场，医护配合询问发病原因、病史及对患者进行必要的体格检查，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征及血氧饱和度（SpO2），观察意识、瞳孔、肢体活动情况，有无头痛、呕吐等颅内高压症状，有无双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝等脑疝体征，快速进行常规心电图检查及监测血糖，以观察有无心肌缺血、心律失常和有无低血糖、高血糖，判定病情严重程度，实施快速有效的救护措施。
　　1.2.1.2 保持呼吸道通畅、迅速吸氧 急性脑血管意外的患者由于意识水平有所降低，伴随咽反射消失，呼吸困难或呼吸道分泌物增多可能阻塞气道，故要加强气道护理，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键[2]。意识清楚患者嘱其平卧，头部略抬高或半坐位，以利于脑部静脉血回流而减轻脑水肿。对昏迷患者取平卧头侧位或侧卧位，利于口腔黏液或呕吐物流出，松解衣领裤带，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，必要时吸痰，立即使用鼻导管充分给氧，避免脑组织因缺氧而受到进一步的损害。有舌根后坠或呼吸抑制时，可使用口咽通气管，必要时配合医生行气管插管、简易呼吸气囊辅助呼吸[3]。
　　1.2.1.3 迅速建立有效静脉通路 根据病情迅速建立1～2条静脉通路，保证急救药物及时使用。最好使用静脉留置针，可避免患者躁动、体位改变和转运中针头脱出血管外或刺破血管而致药液外渗。应选择粗而直的静脉血管，利于液体进入血液循环，同时注意避开关节，利于固定[2]。
　　1.2.1.4 严密观察意识、瞳孔、生命体征，注意病情变化 快速进行持续心电监护，注意心电波图形、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度数据的变化，观察有无心率和心律的异常，识别常见异常心电图。严密观察有无意识障碍或意识障碍是否加深，瞳孔是否等大，对光反射灵敏度，若双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失提示脑疝形成。患者出现头痛、呕吐提示有颅内高压，要及时清理呕吐物，避免误吸而导致窒息。意识障碍加深，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢且不规则，提示病情加重，应立即采取抢救措施[4]。
　　1.2.1.5 降低颅内压、控制血压等对症抢救 立即快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，30 min内输完或呋塞米20～40 mg、地塞米松5～10 mg静脉注射，以上药物遵医嘱单用或配合使用，以降低颅内压，减轻脑水肿，避免脑疝形成危及生命。脑卒中时颅内高压可能出现反应性高血压，若患者收缩压超过200 mm Hg或舒张压超过110 mm Hg，及时控制血压过高，以免加重病情，院前血压调控应遵循慎重、适度的原则，可适当选用缓和的降压药，使血压逐渐降至160/90 mm Hg左右，如呋塞米20～40 mg肌内注射或静脉注射、卡托普利25 mg舌下含化等。若院前血压过低或骤降表示病情严重，应选用缓和的升压药以保证足够的脑血液供应。由于急性脑血管意外患者院前未做CT检查，难区分具体类型，一般不宜贸然使用止血药或扩血管药，以免加重病情，应稳定病情、适当对症、及时转送医院。
　　1.2.2 转运与途中监护措施
　　经过现场救护，在病情允许的情况下，应尽快将患者转运到医院，使患者快速得到专科的治疗及护理，尤其是急性缺血性脑卒中患者，应争取早期溶栓治疗。决定患者能否转运的基本条件是搬运和转运途中不会使病情恶化和危及生命[5]。遵循就地、就近、就好的转送原则，立即电话通知接诊医院，以最短时间送患者入院抢救。
　　1.2.2.1 搬运过程中重视搬运技术 采取安全轻巧的搬运，使用帆布或铲式担架妥善固定，用约束带约束患者四肢，头部要制动以防止对患者造成伤害，搬运过程中应注意观察病情变化，保证安全平稳地将患者搬上救护车，根据病情采取不同体位，注意保暖，避免并发症发生。
　　1.2.2.2 转运途中做好持续监护 转运途中护士应守护在患者身旁，以期第一时间发现病情变化或其他问题，即时处理。保持患者各种管道固定、畅通及保持呼吸道通畅，持续吸氧或机械通气，维持SpO2在96%～100%，若SpO2下降，是供氧不足或呼吸道被堵塞所致，立即给予吸痰，加大供氧浓度等对症处理；保持静脉通路有效给药；持续心电监护，注意生命体征变化；密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况。出现头痛、呕吐，应注意头痛的部位、性质、程度，呕吐的性质及呕吐物的性状。途中若出现明显病情变化，如心跳呼吸骤停，应停车立即给予心肺复苏，协助医生气管插管等就地抢救。转运过程中必须遵守迅速和安全的原则，叮嘱驾驶员注意患者的安全转运，避免突然刹车，防止车辆颠簸，以免加重病情。转运过程中病情稳定是转运成功的关键。
　1.2.3 院前急救护理中的注意事项
　　①做好院前抢救记录，为院内抢救治疗提供参考依据。②执行院前急救口头医嘱时，护士必须复述一遍，医生确认无误后方可执行，执行时坚持严格的查对制度并保留空瓶，以便记录和核对。③重视心理护理，运用非语言交流技巧，以熟练的动作、精湛的抢救技术等给予患者及家属安全感，消除其紧张、恐惧心理。④转运前应将病情的危险性及转运途中的风险告知家属，取得理解和配合[6]，并签署《院前患者转运同意书》 ，对执意拒绝转入医院的患者，应要求患者或家属书面注明，以防止医疗纠纷发生。
　　2 结果
　　105例急性脑血管意外患者中经过院前快速、有效的现场救护，快速安全转入医院96例，占91.43%；转运途中病情加重7例，经维持生命体征与对症治疗，病情暂时稳定后快速转入医院，成功接受院内后续抢救、治疗与护理，占6.67%；拒绝转入医院2例，占1.90%；途中无一例死亡。
　　3 讨论
　　脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件[1]，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中多由脑血管闭塞引起，包括TIA、脑栓塞和脑血栓形成等，除TIA外所有的缺血性脑卒中又称为脑梗死；出血性脑卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛，包括脑出血和蛛网膜下腔出血等。脑梗死发病率占全部脑卒中的60%～80%[1]，本组资料也显示脑梗死居多，因此院前救护中稳定病情、快速安全转运非常重要，能够为脑梗死患者争取到早期溶栓治疗的机会。
　　本组资料显示脑卒中多伴有高血压、风湿性心脏病、冠心病、糖尿病，因此在院前救护中，针对高血压应遵医嘱适度降压；对合并心脏病者，静脉滴注20%甘露醇时，应控制滴速不宜太快，以免增加心脏负荷；对合并糖尿病者，血糖值未确定前尽量不使用葡萄糖溶液，以免病情加重。
　　院前及时实施快速、有效的现场救护，快速、安全转运与加强途中监护能够挽救患者的生命，是院内后续抢救及治疗至关重要的一步，能有效降低患者的病死率和致残率。因此，及时实施正确有效的院前急救护理措施，对急性脑血管意外患者的生存具有十分重要的作用。
　　[参考文献]
　　[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：607.
　　[2] 彭芸.急性脑血管意外的急救护理体会[J].医学信息，2011，24（6）：2409-2410.
　　[3] 刘玲珍，周琼.急性脑血管意外的急诊护理及效果分析[J].当代医学，2010，16（9）：113-114.
　　[4] 谢谊春.急性脑血管意外的院前急救护理体会[J].吉林医学，2011，32（20）：4234-4235.
　　[5] 李明凤，叶磊.急诊科护理手册[M].北京：科学出版社，2011：111.
　　[6] 潘有平.急性左心衰竭院前急救与转运108例临床分析[J].广西医学，2011，33（6）：768-769.