BillrothI式胃大部切除术治疗方式研究

　胃大部切除术是我国最常用的方法，胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的方法，其远期疗效满意，良好者大于80%～90%以上。复发率低。Billroth I式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。此术式多用于胃溃疡。选取2010年1月～2013年6月收治的30例胃溃疡患者行Billroth I式胃大部切除术治疗效果满意，现分析如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料 本级收治的30例胃溃疡的患者，其中男性20例，女10例，年龄25～73岁，平均40岁。病程0.5年～16年，平均8年。经影像学及内镜检查诊断为胃溃疡民，溃疡数止2～4个，直径2.2～24mm，均处于活动期。采取Billroth I式胃大部分除术治疗。
　　1.2麻醉与体位选择：硬膜外麻醉或全身麻醉；仰卧位。
　　1.3手术要点与技巧：选择上腹正中切口，首先探查病变情况，了解溃疡的部位、周围瘢痕的情况、胃癌的可能性等，疑有癌变时，可做活检行冷冻病理学检查，以确定手术方式。
　　胃大部切除术步骤，①提起胃和大网膜，在胃大弯和胃网膜血管弓之间切断结扎胃结肠韧带，通常从胃大弯中部开始，先向近端游离至拟切断处，如为胃溃疡病人，游离至胃网膜左右血管交界处，即无血管区处，如为十二指肠溃疡病人，应继续向近端游离至胃网膜左血管第二末支处。然后向幽门方向分离切断胃结肠韧带，靠近幽门部的胃结肠韧带与横结肠系膜融合，此时应将横结肠系膜分开，并辨认结肠中血管，切勿损伤[1]。②游离至十二指肠壶腹部下缘处，分离出胃网膜右动静脉，切断结扎。此处细小血管较多，可使用蚊式钳将其分别钳夹切断结扎，应游离出幽门远侧至少2cm的十二指肠。分开胃后壁与胰腺之间的粘连，向下方牵拉胃大弯，并将左手示指从胃后伸至肝胃韧带间，于无血管处穿出，向右侧切断结扎肝胃韧带，游离至十二指肠壶腹部上缘处，分离出胃右血管，切断结扎。此时已将胃远端和十二指肠壶腹部游离，在幽门环两侧分别夹Kocher钳，切断十二指肠，如为十二指肠溃疡，应在溃疡远侧切断，消毒残端并用纱布第一论文网lunwen. 1KEJIAN. COM提供写作论文和发表论文发表服务,欢迎您的光临包裹，以避免污染腹腔。③向下方牵拉胃断端，继续游离切断肝胃韧带，如果是十二指肠溃疡，应游离至胃左血管的第一分支水平，如果为胃溃疡应游离至胃左血管第三分支水平，为胃小弯侧的拟切断处。④在大弯侧钳夹两把 Kocher钳，宽度为十二指肠的宽度，在两钳间切断胃大弯，继续向小弯侧拟切断处钳夹并切断胃小弯，移出标本。
　　Billroth I式吻合重建消化道连续性。首先缝合关闭胃小弯断端，紧贴胃小弯Kocher钳在胃壁前后两侧做交替的"U"形缝合，暂不打结，待全部缝合完毕后去除Kocher钳，术者和助手将胃壁两侧的缝线拉紧同时打结，检查无缝隙后，在其表面再缝一层间断的浆肌层内翻缝合，将小弯断端包埋[2]。将大弯侧断端与十二指肠断端重叠靠拢，检查是否有张力，如张力较大，应改为BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合，如稍有张力，可游离胃大弯，向近端切断胃结肠韧带，进一步游离可切断部分胃脾韧带，并切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠。确认吻合无张力后，将胃大弯断端和十二指肠断端后壁靠拢，先在两角处做浆肌层缝合，作为标志线，然后在胃和十二指肠后壁上距离压榨钳0.5 cm做间断的浆肌层缝合，打结时如有张力，可待缝合完毕后，松开压榨钳，集中打结。然后在后壁做间断的全层缝合，转至前壁，继续作间断的全层缝合，注意两角处勿留空隙，最后在前壁做间断的浆肌层内翻缝合，胃小弯断端与吻合口交汇处为"危险三角"，应缝合加固一针。用拇指和示指在吻合口两侧对合，确认吻合口通畅。
　　可以使用自动化器械完成吻合，但吻合前均需确认吻合无张力。用荷包缝合器钳夹切断十二指肠，将圆形吻合器的钉砧头放入十二指肠残端，收紧荷包线，打结在中心轴上。游离胃至拟切断处，用直线型切割缝合器切断胃，移除标本。注意勿切断胃管。切开残胃前壁，插入吻合器，抵至后壁，距离闭合端3cm处，将中心杆穿出，与钉砧头的中心轴对合，旋紧吻合器，检查未夹带其他组织后击发，旋松吻合器并缓慢退出，检查吻合口有无出血，如有出血应缝扎止血，确定无出血后，用直线型缝合器闭合残胃前壁开口。也可以在游离完胃后，暂不切断，将圆形吻合器从远断端内插入胃，抵至拟切断线近端3cm的后壁，穿出中心杆，与中心轴对合，完成吻合，退出吻合器，用直线型缝合器在拟切断处夹闭胃后切断，移除标本。如使用直线型切割缝合器切断胃，小弯侧末端经常不能完全切断，需剪开，此处需加固缝合数针。于吻合口上方肝脏下缘处放置Penrose引流。禁食、胃肠减压、补液，必要时营养支持；维持水电解质酸碱平衡；注意胃管和引流管流出液的量和性质；预防感染。
　　胃肠第一论文网lunwen. 1KEJIAN. COM提供写作论文和发表论文发表服务,欢迎您的光临功能恢复后，开始进食清流食，从每次100ml开始，2h 1次，每日6次，第2天病人如无腹痛腹胀等不适感，可增加至每次200ml，以后逐渐过渡到流食和半流食。
　　2结果
　　Billroth Ⅰ式胃空肠吻合术总有效率100%。
　　3讨论
　　毕Ⅰ式胃大部切除术这是胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合。它的优点是手术操作比较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少[3]。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时，采用这种方式技术上常有困难；有时为了避免胃、十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡的复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人，不太适合。
　　参考文献
　　[1]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：326-416.
　　[2]赵铭宁，顾均.76例胃大部切除术后残胃癌临床分析[J].上海交通大学学报（医学版），2007，27（7）：872-875.