循证护理在游离皮瓣手术中的应用价值体现

　　近年来随着医学技术的发展，游离皮瓣手术已经被应用于修复各种软组织损伤，游离皮瓣手术的优点是可供取皮瓣的范围大，而且可带血管和感觉神经、血运丰富、抗感染力强、供皮瓣区与损伤区的皮肤颜色接近等[1]。但游离皮瓣手术极易出现血管危象，会严重影响游离皮瓣的存活率。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本次研究选取2011年1月-2013年4月在笔者所在医院接受游离皮瓣移植术的40例患者。排除标准为：（1）患者自身有糖尿病和营养不良等影响愈合的疾病；（2）术前存在肢体周围血管疾病。将入选的40例患者随机分为循证组和对照组，每组20例。循证组中男11例，女9例；年龄18～63岁，平均36.47岁；对照组中男13例，女7例；年龄17～63岁，平均36.14岁。
　　1.2 方法
　　1.2.1 循证组 循证组患者实施循证护理，成立循证小组，掌握循证护理的有效方法，针对游离皮瓣手术中遇到的常见问题查阅并应用计算机网络检索有关资料，并且提出循证问题，对资料进行分析后做出相应的判断，根据判断来实施相应的护理。
　　1.2.2 对照组 对照组采用常规的术中护理，术中给予常规的生命体征监测，指导患者采用正确的手术体位，术后定期对患者的受区和供区伤口敷料渗血情况进行观察和记录并及时通知主治医师，同时观察患者的皮瓣血循环情况。
　　1.3 循证护理的实践
　　1.3.1 患者的心理状态 （1）心理状态：任何手术对患者的身心都是一种伤害，游离皮瓣手术是一种从自身切取带血管的皮肤和皮下组织移植或转位到创面进行修复的高技术含量的手术方式，其具有手术操作精细、手术时间漫长、手术部位多、术中护理特殊性、复杂性等特点[2]，并且由于患者对该手术缺乏了解，担心手术的安全、疗效及费用问题，因此，大部分患者会在术前存在焦虑、恐惧、紧张等心理状态[3]。（2）循证：针对患者手术前焦虑、恐惧心理，笔者查找相关方面的文献，了解患者术前焦虑、恐惧的主要原因，一是认知不够；二是术前教育方法不当；三是没有结合患者的实际情况进行护理。由于患者的这种心理变化使机体神经系统、交感神经兴奋作用加强，导致血压升高，心跳加快，四肢发凉等[4]，不但影响麻醉效果，也会影响对手术的耐受及术后的恢复。（3）护理措施：术前访视患者，了解患者的病情、心理状态，根据患者的文化程度和接受能力，因人施护，做好心理疏导。入手术室后，巡回护士要热情接待，在做护理操作之前做一次必要的解释，以消除患者的紧张、恐惧心理[5]。（4）护理效果：经过术前护理措施的实施，患者焦虑、恐惧心理明显减轻，能以较好的心态接受手术，术中生命体征平稳，保证了手术的成功。
　　1.3.2 术中体位的选择 （1）手术体位：游离皮瓣手术常用的体位为仰卧位。（2）循证：手术体位摆放的总体要求是患者安全、舒适，充分暴露术野，便于医师操作。（3）护理措施：手术床单保持整洁干燥无皱褶，患者仰卧于手术床上，自然放松，两上肢外展不超过90°，注意不要过分牵拉，以免损伤臂丛神经，约束带固定，不宜过紧，在不影响手术操作情况下，定时按摩受压皮肤和调整受压部位[6]。（4）护理效果：术中采取上述体位，无深静脉血栓形成、臂丛神经、腓总神经损伤等并发症。
　　1.3.3 止血带的不良反应 （1）电动气囊止血仪使用：游离皮瓣手术时，应用止血带阻断肢体血流，最大限度地制止创面出血，使手术视野清晰无渗血。但使用不当会带来不良反应[7]。（2）循证：止血带不良反应的主要原因，止血带下衬垫过厚或不平整易产生皱褶，影响止血带与血管紧密相贴，使压力分布不均匀，造成皮肤水泡、止血失效；消毒皮肤时，过多的消毒液流入气囊袖带浸润皮肤，经上时间受压引起化学性皮肤烧灼伤；充气压力不当、使用时间过长，患者出现止血带疼痛、神经压迫加之缺血而受损；缠绕气囊过紧，静脉血流在未充气之前就被阻断，而动脉血流仍通畅，造成血液积聚在肢体上，缠绕过松，导致神经功能障碍[8-9]；下肢皮瓣手术如快速放松止血带，会引起患者大量的血液淤积在下肢，血液重新分配，回心血量急剧减少，如此时未及时加快输液、输血速度，则患者血压、脉搏有明显波动，各组织器官相对缺血，严重者发生止血带休克。（3）护理措施：使用止血带前，使用石膏棉纸衬垫，包裹平整、压力均匀，充气前要抬高患肢。止血带最好绑在肌肉较为丰富的部位，防止损伤神经。在止血带的使用过程中，通气管要尽量接近患肢，防止伤口感染。止血带的松紧程度控制在3～5 cm为宜，过紧会引起神经损伤，过松的止血效果不好。在使用止血带的过程中严密监测患者的呼吸及循环功能，如果出现出血的情况要及时处理[10]。（4）护理效果：术中采取上述护理措施，手术过程顺利，无1例止血带不良反应发生。
　　1.3.4 术中患者低体温 （1）低体温：术中低体温会引起寒战、术后并发症，增加切口感染的几率，使凝血功能出现异常等，给患者的手术安全带来一定影响。（2）循证：有效的预防术中低体温一直国内外学者都在研讨的问题，笔者查阅大量的文献，总结临床常见的几点保温方式，①自然保温。预热棉被覆盖、穿着无菌的手套、头套等，尽量减少肢体外露。②保温毯及变温毯。保温毯和变温毯是目前临床最常用的保温措施，保温毯主要是将温度恒定在适宜的温度直至手术结束，而变温毯是使依据患者的体表温度变化而改变毯子的问题，使患者能够维持最佳的手术体温。③亚低温治疗仪。使用电脑控制毯子的温度，为患者提供最适宜的热量，从而达到保温的功能，是一种使用安全、效果明确的术中保温方法。（3）护理措施：将手术室控制在室温23 ℃～25 ℃，湿度50%～60%。使用充气式保温毯，术前将保温毯以43 ℃预热20 min并保持至手术结束。（4）护理效果：采取了上述措施，术中渗血减少，缩短了手术时间，患者寒战发生率也明显降低。
　　1.3.5 双极电凝的使用 （1）双极电凝：双极电凝是目前外科手术中最常用的止血方法。（2）循证：采用双极电凝止血时，镊尖表面会附有一层组织液，当电凝完成后，组织液干燥凝结，会在镊尖的表面形成一层绝缘物。因此，在使用前应用一定要使用湿盐水纱布细致的清除镊尖的附着物。双极镊尖之间保持50～70 mm对组织损害程度最轻，止血效果最好。（3）护理措施：使用前仔细清除镊尖的附着物，并将电凝的 双极镊尖之间保持50～70 mm的距离，采用短时、多次的通电，精准的达到止血的目的。（4）护理效果：采取了上述措施，术中的双极电凝使用准确，避免正常组织的损害，止血效果十分理想。
　　1.3.6 手术感染 （1）术中感染：感染的基本原因是病原菌，有可能是自身感染，在手术过程中，切断传播途径是防止感染的关键。（2）循证：术中感染的主要传播途径包括空气传播、接触传播、媒介传播、护理措施。（4）护理效果：患者不出现伤口感染的现象，术后伤口恢复良好，未出现并发症情况。
　　1.3.7 血管危象 （1）血管危象：在手术的过程中，常遇到血管痉挛的问题，这种小血管痉挛是由于机体受到了各种内外界因素的刺激而引起的。（2）循证：患者血压过低或休克.均能引起小血管痉挛。（3）护理措施：保持病室环境安静、保暖、禁烟，室温23 ℃～25 ℃，湿度50%～60%。要注意患者的心理方面问题的评估，因意外受伤和对手术的恐惧、焦虑、紧张使交感神经兴奋，不利于组织和吻合血管的修复，护理人员要及时的给予疏导和沟通，减少不良情绪对患者各项指标的影响。（4）护理效果：采取了上述护理措施，降低血管危象的发生几率。
　　1.4 观察指标
　　观察两组患者的血管危象发生率，包括静脉危象、动脉危象等。观察两组患者的游离皮瓣移植存活率及患者满意度。
　　1.5 统计学处理
　　所有数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析处理，计数资料采用%表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的血管危象发生情况
　　循证组的血管危象总发生率20%，对照组的血管危象总发生率55%，两组比较差异差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者的游离皮瓣移植存活率
　　患者出现血管危象经血管探查手术处理后，其中循证组4例血管危象存活2例，循证组的游离皮瓣移植存活率18/20（90%），而对照组11例血管危象存活6例，对照组的游离皮瓣移植存活率15/20（75%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 两组患者术后的不良反应情况及满意度
　　两组患者在治疗结束后，对所有患者进行术后的随访，其中循证组患者实施循证护理后术后的随访满意度达到了95%（19/20），并且所有患者均无深静脉血栓形成、腓总神经损伤等并发症。对照组的术后的随访满意度为55%（11/20）。
　　3 讨论
　　循证护理是一种科学规范的护理方式，严格的标准和规范不仅可以加强护理工作的正常进行，而且保证了游离皮瓣移植术血管危象的预防和护理，循证组患者在接受循证护理后，无止血带不良反应发生，无手术感染发生，术中发生的血管痉挛及时得到解除，双极电凝止血效果良好，而且由于提高了患者机体温度，手术过程中渗血减少，缩短了手术时间。
　　综上所述，游离皮瓣手术在显微外科医学领域不断被推广应用，手术室护士不但要掌握各种游离皮瓣特殊器械、设备的操作和保养，更要运用循证护理方法，收集游离皮瓣手术新进展和常见并发症，采取相应的预防措施，以弥补传统手术护理配合的不足，提高手术护理的科学性和预见性。在预防游离皮瓣手术后血管危象中的应用效果十分理想，值得临床推广和应用。
　　参考文献
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