跟骨皮肤软组织缺损患者行股前外侧皮瓣修复手

　[摘要] 目的 探讨跟骨软组织皮肤缺损患者行股前外侧皮瓣修复术的护理配合方法。 方法 选取2011年8月～2014年1月我院收治的跟骨软组织皮肤缺损患者并行股前外侧皮瓣修复术患者90例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组45例，研究组同时配合围手术护理，对照组给予常规护理，术后随访患者6个月，并比较两组护理效果。 结果 研究组皮瓣最终全部存活，皮瓣存活率100%；对照组41例皮瓣最终存活，皮瓣存活率为91.1%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。随访发现，研究组踝关节功能评分（HHS）显著优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组护理后第3个月患侧肢体HHS评分显著低于健侧， 差异具有统计学意义（P<0.05），护理第6个月健侧HHS评分和患侧比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组伤口均达到I期愈合，未发生伤口感染，不良反应发生率为0，对照组有6例出现伤口感染，1例出现发热，不良反应发生率为15.6%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组愈合时间、住院时间均显著短于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 跟骨软组织皮肤缺损患者行股前外侧皮瓣修复术护理配合具有较好的效果，能显著改善手术的预后。
　　[关键词] 跟骨；软组织；皮肤缺损；股前外侧皮瓣修复术；护理配合
　　[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0080-04
　　Nursing coordination of bone defect of skin and soft tissue were treated with anterolateral thigh flap in repairing operation
　　ZHONG Baoying1 GUO Qiaofeng2 LI Bin1 YANG Lingyan1
　　ng Province Tongde Hospital，Operation Room，Hangzhou 310012，China；ng Province Tongde Hospital，
　　Department of Orthopedics， Hangzhou 310012，China
　　[Abstract] Objective To explore the nursing methods of bone and soft tissuedefect of skin were treated with anterolateral thigh flaprepair. Methods 90 cases with calcaneal skin and soft tissue defects and treated in anterolateral thigh flap surgery were selected from our hospital during the period from August 2011to January 2014， they were divided into study group and control group according to a random number table， 45 cases in each group， the study group in conjunction with perioperative care， the control group were given routine care， patients of two groups were followed up for 6 months， nursing effect of two groups were compared. Results All flaps survived in the study group， flap survival rate was 100%， 41 cases of flap survival in the control group， flap survival rate was 91.1%，the difference was statistically significant（P<0.05）； Follow-up found， ankle function score （HHS） of the study group were significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； HHS score of affected limb of the first three months after care of the study group were significantly lower than the contralateral，the difference was statistically significant（P<0.05）；HHS score contralateral 6 months of care had no statistically significant compared with ipsilateral （P>0.05）；The study group were reached I wound healing， did not occur wound infection，the occurrence of adverse reactions was 0.0%， there were six cases had wound infection，one case of fever in the control group， the occurrence of adverse reactions was 15.6%，the difference was statistically significant（P<0.05）；Healing time， hospital stay of the study group was significantly shorter than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bone and soft tissue defect were treated withanterolateral femoral skin flap nursing cooperation have a good effect， can significantly improve the prognosis of surgery.
　　[Key words] Bone； Soft tissue； Skin defect； Femoral anterolateralflap repair； Nursing
　　创伤性跟骨软组织皮肤缺损是临床常见疾病之一，其诱发因素为烧伤、擦伤以及火器损伤等。患者出现皮肤损伤后，其局部外观将严重损伤，甚至影响皮下组织愈合。因此，积极的植皮治疗极其必要[1]。股前外侧皮瓣修复术是临床应用较为广泛的一种植皮手术，该手术可以修复缺损区皮肤外观，克服患者因皮损带来的心理负担及生活不便，提高生活质量[2]。但该术式的手术设计较为严密，且易出现动脉血管危象等并发症，需要较高的临床护理。因此，笔者选取我院2011年8月～2014年1月收治的跟骨软组织皮肤缺损患者，现将患者术中护理配合体会报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本研究选取我院2011年8月～2014年1月收治的90例跟骨软组织皮肤缺损患者。纳入标准：明确的外伤史、经临床检查及相关辅助检查证实的跟骨软组织皮肤缺损患者、自愿接受本研究的手术疗法、不合并其他部位严重创伤的患者。排除标准：由外院转入或中途出院的患者、经过其他手术治疗失败的患者、临床资料不完整的患者。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组。研究组45例中男31例、女14例，年龄17～56岁，平均（34.6±9.3）岁；受伤原因：犁田机械致伤19例、摩托车车轮绞伤11例、交通意外伤8例、其他原因7例。对照组45例中男30例，女15例，年龄17～56岁，平均（33.9±3.8）岁；受伤原因：犁田机械致伤18例、摩托车车轮绞伤12例、交通意外伤8例、其他原因7例。两组患者的年龄、性别以及受伤原因比较均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2护理方法
　　对照组：给予常规手术护理，根据患者的情况给予相应的护理。研究组：手术配合相应的护理，具体做法如下：（1）心理干预：骨软组织皮肤缺损患者入院后往往易因大面积创伤而 出现恐惧、担忧等负面心理状态，其情绪波动较大，这可能增加手术风险，因此护理人员在患者入院后需优先行心理干预。积极与患者交流沟通，了解患者创伤因果，明确患者心理活动状况，并及时提供针对性的帮助，消除患者的负面情绪，保证护患沟通。护理人员需主动向患者及其家属讲解相关手术流程及效果，必要时列举一些手术成功案例，以增强患者治疗信心，避免患者因对手术的不了解而出现不必要的心理压力。（2）术前准备：护理人员在患者确认手术治疗后需辅助医生给予患者各项检查，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血时间、心电等。护理人员还需确认术中血液备用情况。此外，护理人员还需对创伤区域进行初步处理，保护创伤区皮肤、血管，并确认取皮区状况，不得在取皮区进行穿刺或皮下注射操作[3]。（3）术中配合：手术进行时，护理人员需辅助医生进行麻醉操作，并建立静脉通路。植皮类手术具有极高的无菌操作要求，因此护理人员需保证器械台整洁干净，将供区、受区器械明确分类，避免混用。由于患者术中需要长时间暴露切口，其体液散失程度较高，此时患者需大量输液操作，但该操作可能导致患者体温下降，并导致创伤面血管收缩，影响手术疗效。因此护理人员需保证术中输液温度在37℃～40℃间，以避免患者体温过低影响手术疗效。股前外侧皮瓣修复术中患者易因体温、凝血等出现血管痉挛症状，因此护理人员需给予患者1∶25肝素血管灌注操作，并对皮瓣进行温盐水纱布敷盖，避免患者术中出血血管痉挛症状。皮肤、血管吻合操作后，护理人员需核对针线数目，检测仪器、器具完整程度，并观察患者局部血液循环情况。（4）术后护理：a术后常规护理：术后将患者安置于安静、整洁、空气流畅的病房内，每日给予病房2次紫外线消毒操作，并将室内温度控制在25℃左右。病房内安置60 w照明灯，灯距控制在40～50 cm间，用以扩张患者植皮区血管。给予患者石膏固定患肢，避免患者因意外碰触而牵拉、扭曲吻合区血管。护理人员还需垫高患肢，患肢高于心脏水平8～10 cm即可，以保证静脉回血，降低手术区水肿。如患者伴较强情绪波动，可酌情给予冬眠治疗，时间控制在24 h左右。给予患者血常规、肝功能、肾功能、凝血时间、心电检测，一定出现异常立即上报。b饮食护理：嘱咐患者进食高热量、高蛋白及高纤维类食物，用以增加机体素质，加速切口愈合。术后2 d需禁食牛奶及高糖物质，避免腹胀。皮瓣的成活与否是手术是否成功的关键，术后密切关注皮瓣的温度、色泽、肿胀程度以及毛细血管充盈反应。
　　1.3踝关节功能评价
　　观察两组患者伤口愈合后第3个月、6个月进行踝关节功能评分（参照HHS关节功能评分法），按照疼痛（30分）、矢状面活动度（20分）、功能（20分）、肌肉力量（10分）、屈曲挛缩（6分）、伸直挛缩（6分）、旋前（4分）、旋后（4分）进行评分，并与患者健侧肢体评分进行比较[4]。
　　1.4 统计学方法
　　全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用（x±s）表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组皮瓣存活情况比较
　　研究组皮瓣最终全部存活，皮瓣存活率100%，对照组41例皮瓣最终存活，皮瓣存活率91.1%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=13.072，P=0.013）。
　　2.2两组住院时间和愈合时间比较
　　由表1可知，研究组愈合时间、住院时间均显著短于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3两组患侧HHS评分比较
　　由表2可知，随访发现，研究组踝关节功能评分（HHS）显著优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4研究组健侧和患侧HHS评分比较
　　由表3可知，研究组护理后第3个月患侧肢体HHS评分显著低于健侧，差异具有统计学意义（P<0.05），护理第6个月健侧HHS评分与患侧比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　2.5两组不良反应比较
　　研究组伤口均达到I期愈合，未发生伤口感染，不良反应发生率为0，对照组有6例出现伤口感染，1例出现发热，不良反应发生率为15.6%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=13.729，P=0.011）。
　　3 讨论
　　跟骨软组织皮肤缺损股前外侧皮瓣修复术是一种手术难度高、手术时间观念强的皮损治疗术式，本手术对护理人员技术能力、责任心以及手术流程熟悉度具有较高要求，护理人员在手术中的配合也起着重要的作用[5-6]。护理人员在手术配合时，需优先检查手术器械准备情况，并保持与医生的精确配合，准确及时地传递术中需求器械，这样可以最大程度缩短手术时间，保证游离皮瓣快速通血，提高手术疗效。血管危象是股前外侧皮瓣修复术常见并发症之一，该并发症多发生于术后2 d内，一旦发病可导致患者游离皮瓣坏死，因此，术后皮瓣观察是围手术期护理的重点内容，护理人员需观察患者游离皮瓣的颜色、温度、外观，明确患者游离皮瓣毛细血管变化情况，一旦发现异常立即上报处理，可以显著减少术后并发症的发生，增加手术的成功几率。此外，如患者术后伴较大情绪波动，其也可能出现血管危象，此时给予患者一定的心理护理，可在最大程度上满足患者需求，缓解患者心理压力，避免患者出现担忧、害怕等负面情绪。
　　本研究发现，研究组皮瓣最终全部存活，皮瓣存活率100%，对照组41例皮瓣最终存活，皮瓣存活率为91.1%，且研究组HHS评分显著优于对照组，提示护理配合在跟骨软组织皮肤缺损术中具有较好的效果，能显著改善患者的预后，且研究组护理后第3个月患侧肢体HHS评分显著低于健侧，差异具有统计学意义（P<0.05），护理第6个月健侧HHS评分和患侧比较差异无统计学意义（P>0.05），提示术后患者皮瓣恢复较好，与健侧功能相似。且研究组不良反应显著少于对照组，提示护理配合在股前外侧皮瓣修复术中应用能显著降低术后并发症的发生，进而增加手术的成功率。研究组愈合时间、住院时间均显著短于对照组，提示护理配合在根骨皮肤软组织缺损患者行股前外侧皮瓣修复手术中应用能显著促进患者康复，缩短患者的住院时间和愈合时间。实际手术护理工作中，护理人员需重视以下几个护理配合要点：（1）患者入院后常因创伤刺激而出现较大情绪波动，此时护理人员需积极与其交流沟通，给予患者安慰、关心，以避免患者因情绪激动出现交感神经系 统兴奋或肾上腺激素过量而形成血管痉挛，影响手术成功率[7]。（2）本手术伴有一定损伤，患者术后存在较大出血量，且术中吻合血管易因多种因素作用出现痉挛而导致皮瓣移植区血运障碍。此时护理人员需严密监测患者失血量、尿量以及中心静脉压变化情况，一旦发现异常立即上报处理，可以尽最大可能减少并发症的发生。（3）由于手术需求较长时间，患者需长时间应用驱血带，这可能导致局部供血障碍。此时，护理人员需定期松弛驱血带，保证局部供血。在驱血带或电动驱血带去除时，护理人员需检查患者皮肤有无压伤，如患者伴压伤症状，则需给予75%乙醇按摩操作[8]。（4）手术需求的缝针及血管夹均较为精细，加之手术工作量较大，需求时间较长，术中可能出现血管夹或缝针遗失而出现医疗事故。这要求护理人员在术后严格核对缝针、血管夹及其他器械数目，避免细小器械遗留[9]。（5）护理人员需于术前、术中、术后给予患者严密生命指标检测，同时对可能影响皮瓣生存情况的因素进行观察，并针对性采取措施，保证皮瓣存活，提高手术成功率。
　　综上所述，股前外侧皮瓣修复术是一种有效的跟骨软组织皮肤缺损治疗术式，但该手术具有一定难度，因此需求有效的术中及术后护理配合，以提高手术疗效。
　　[参考文献]
　　[1] 周启萌，高玉琴，郭秀丽. 游离股前外侧穿支皮瓣修复头颈肿瘤软组织缺损的术中护理[J]. 中国医科大学学报，2012，41（2）：190-191.
　　[2] 谯丹，陈世容，赵家凤，等. 游离前臂皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损的观察和护理[J]. 肿瘤预防与治疗，2014，27（1）：57-59.
　　[3] 胡志萍，李亚娜. 口腔颌面-头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复的观察与护理[J]. 中国美容医学，2012，21（7）：1247-1248.
　　[4] Jiang-Ning， Wang，Zhi-Hong， Tong，Tie-Hui， Zhang. Salvage of amputated upper extremities with temporary ectopic implantation followed by replantation at a second stage[J]. Journal of Reconstructive Microsurgery，2006，22（1）：15-20.
　　[5] 韦建勋，李荣祝，陈峰，等. 负压封闭引流术治疗四肢皮肤软组织缺损[J]. 广西医学， 2011，33（3）：302-304.
　　[6] 胡旭军，陈雪荣，孙文东，等. 股前外侧游离皮瓣治疗上肢大面积皮肤缺损合并感染疗效[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1209-1211.
　　[7] 张丹丹，刘良燚，王瑒. 综合护理干预对行游离皮瓣移植术治疗皮肤缺损患者的影响[J]. 护理实践与研究，2013， 10（16）：50-51.
　　[8] Tatsuya， Furuichi，Jin， Dai，Tae-Joon， Cho. CANT1 mutation is also responsible for Desbuquois dysplasia，type 2 and Kim variant[J]. Journal of Medical Genetics，2011，48（1）：32-7.