肥胖与胰岛素抵抗的关系社区人群心脑血管事件

【摘要】  目的 调查广西南宁市部分社区人群肥胖者和非肥胖者的基线数据，探讨肥胖者发生胰岛素抵抗的风险因素以及肥胖与胰岛素抵抗二者间的关系。方法　 在广西南宁市部分居民社区横断面随机调查建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，采用随机整群抽样，录入资料完整的南宁市两个社区１０７２人作为本次研究对象。按２００４年中华医学会（ｃｄｓ）身高体重指数ｂｍｉ≥２５ｋｇ／ｍ２为肥胖的诊断标准，其中肥胖组４５４人，非肥胖组６１８人，分别检测身高体重指数（ｂｍｉ）、空腹血糖（ｆｂｇ）、餐后血糖（ｐｂｇ）和空腹胰岛素（ｆｉｎｓ）以及用ｈｏｍａ模型评价胰岛素抵抗（ｉｒ），并进行对比分析。结果 　肥胖组较非肥胖组ｂｍｉ、ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ均显著升高（ｐ＜０．０００１）。结论 　ｂｍｉ是肥胖者发生胰岛素抵抗的风险因素。肥胖者可能更容易发生严重的胰岛素抵抗。

【关键词】  肥胖 胰岛素抵抗

 ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ（ｃｈｅｎ ｊｉｎｇ１，２，ｈｕａｎｇ ｈｕｉ１，ｌｖ ｚｅｐｉｎｇ１，ｅｔ ａｌ． １．ｇｕａｎｇｘｉ ｊｉａｎｇｂｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｎａｎｎｉｎｇ，５３００２１，ｃｈｉｎａ． ２．ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，ｂｅｉｊｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍｉｎｉｓｔｒｙ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ，ｂｅｉｊｉｎｇ，１００７３０，ｃｈｉｎａ．）

    【ａｂｓｔｒａｃｔ】  ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｏｂｅｓｅ ａｎｄ ｎｏｎ－ｏｂｅｓｅ ｂａｓｅｌｉｎｅ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｃａｄｒｅｓ ｉｎ ｓｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ｉｎ ｇｕａｎｇｘｉ ｎａｎｎｉｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ．ｄｉｓｃｕｓｓｉｎｇ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｏｂｅｓｅ ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｓｕｌｉｎｔ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．ｍｅｔｈｏｄｓ  ｔｈｅ ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｏｃｉａｌ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｉｎ ｇｕａｎｇｘｉ ｍａｊｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｂａｓｅｌｉｎｅ ｄａｔａ，ｒａｎｄｏｍ ｃｌｕｓｔｅｒ ｓａｍｐｌｉｎｇ ａｎｄ ｃｈｏｓｅｄ １０７２ ｄａｔａ ｅｎｔｒｙ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ ｐｅｏｐｌｅｓ ａｓ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｂｊｅｃｔｓ．ｂｙ ｔｈｅ ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ｃｄｓ）?蒺 ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎ ２００４，ｂｍｉ≥２５ ｋｇ／ｍ２ ａｓ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｏｂｅｓｉｔｙ，ｔｈｅ ｏｂｅｓｉｔｙ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ４５４ ｐｅｏｐｌｅ ａｎｄ ｎｏｎ－ｏｂｅｓｅ ｇｒｏｕｐ ａｒｅ ６１８．ａｌｓｏ ｗｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｔｈｅ ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ（ｂｍｉ），ｆａｓｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ （ｆｂｇ），ｐｏｓｔｐｒａｎｄｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ （ｐｂｇ） ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｆａｓｔｉｎｇ ｉｎｓｕｌｉｎ （ｆｉｎｓ） ａｎｄ ｕｓｅｄ ｔｈｅ ｈｏｍａ ｍｏｄｅｌ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ． ｓｔａｔａ９．０ｓｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｐｒｏｇｒａｍ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．ｒｅｓｕｌｔｓ  ｂｍｉ、ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｅｓｅ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｎｏｎ－ｏｂｅｓｅ ｇｒｏｕｐ（ｐ＜０．０００１）．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  ｂｍｉ ｉｓ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｗｈｏｓｅ ｔｈｅ ｏｂｅｓｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．ｏｂｅｓｉｔｙ ｍａｙ ｂｅ ｍｏｒｅ ｐｒｏｎｅ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．

    【ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】  ｏｂｅｓｉｔｙ，ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ

    糖尿病是以持续高血糖为主要特征并能够引起一系列外周器官并发症，包括肾病、视网膜病变、神经病变以及大血管病变的一种代谢性疾病。在迅速增长的糖尿病人群中，２型糖尿病（ｔ２ｄｍ）患者占整个糖尿病人群的９０％以上［１］。其中肥胖型ｔ２ｄｍ患者在ｔ２ｄｍ人群中为数最多。肥胖是增加糖尿病和糖耐量减低（ｉｇｔ）患病率的风险指标。胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能缺陷是ｔ２ｄｍ的主要发病原因。本研究通过调查广西南宁部分事业单位干部群体中肥胖者和非肥胖者的基线数据，包括ｂｍｉ、ｆｂｇ、ｐｂｇ和ｆｉｎｓ 以及用ｈｏｍａ模型评价胰岛素抵抗（ｉｒ）。由此揭示肥胖者发生胰岛素抵抗的风险因素以及探讨肥胖与胰岛素抵抗两者间的关系。

    １． 材料与方法

    １．１ 材料

    在广西南宁市部分事业单位居民社区横断面随机调查所建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，采用随机整群抽样，录入资料完整的南宁市两个社区１０７２人作为本次研究对象。平均年龄（５５．１±７．９）岁。男性６３３例，女性４３９例。

    １．２ 方法

    １．２．１ 组织培训  参研人员经过专门培训，调查时填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》。原始数据由两人核对录入电脑。

    １．２．２ 按２００４年中华医学会（ｃｄｓ）诊断标准  体重指数（ｂｍｉ）≥２５ｋｇ／ｍ２为肥胖，１０７２名研究对象分为肥胖组４５４人，非肥胖组６１８人。调查对象空腹过夜，次晨抽空腹血糖（ｆｂｇ）和７５ｇ葡萄糖负荷后两小时血糖（ｐｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ，ｒｉａ法，抽血后置－２０℃保存，批内ｃｖ３．６％，批间ｃｖ７．２％），进行常规体检和血液生化检查。

    １．２．３ 针对本次１０７２名研究对象，用ｈｏｍａ模型评价胰岛素抵抗（ｉｒ），以超过ｈｏｍａ－ｉｒ的上１／４＝１．２８７２为诊断胰岛素抵抗标准。

    １．３ 统计方法

    分别就ｂｍｉ、ｆｂｇ、ｐｂｇ、ｆｉｎｓ和ｈｏｍａ－ｉｒ各项指标进行对比分析。计数资料用均数±标准差（■）表示，用ｓｐｓｓ １３．０软件包进行方差分析，以ｐ＜０．０５为有显著差异。

    ２． 结果

    肥胖组和非肥胖组的年龄匹配。肥胖组较非肥胖组ｂｍｉ、ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ（ｐ＜０．０００１）均显著升高，见表１。

    ３． 讨论

    肥胖与ｔ２ｄｍ并非简单的因果关系。肥胖是在ｔ２ｄｍ发生发展过程中重要的可控因素，无论是遗传因素还是环境因素引起的肥胖，均是导致糖尿病的危险因素。本次研究结果表明：ｂｍｉ是肥胖人群发生胰岛素抵抗的风险因素。肥胖人群可能更容易发生严重的胰岛素抵抗。本文就肥胖与胰岛素抵抗两者间的关系从以下几方面进行介绍。

    ３．１ 肥胖与胰岛素抵抗的关系

    众所周知，肥胖者多存在高胰岛素血症（ｈｙｐｅｒｉｎｓｕｌｉｎｅｍｉａ），原因之一是胰岛ｂ细胞分泌亢进。研究显示，单纯性肥胖者２４ｈ胰岛素分泌总量增加，糖负荷后胰岛素的分泌出现亢进。应用葡萄糖钳夹技术（ｅｕｇｌｙｃｅｍｉｃ ｉｎｓｕｌｉｎ ｃｌａｍｐ，ｅｉｃ）研究表明，肥胖者肝脏的胰岛素清除率下降，其清除率与体重指数（ｂｍｉ）等呈负相关。一般认为，肥胖者的高胰岛素血症是胰岛素抵抗的代偿结果。肥胖者的胰岛素抵抗主要表现在骨骼肌，而脂肪组织的胰岛素敏感性没有明显变化。骨骼肌和脂肪组织胰岛素敏感性的差异，被认为是高胰岛素血症使蛋白酪氨酸化酶增加、胰岛素受体活性降低、骨骼肌细胞上的葡萄糖转运酶（ｇｌｕｃｏｓｅｔｒａｎｓｐｏｒｔａｓ－４，ｇｌｕｔ４）下降调节，结果使胰岛素的脂肪合成作用增强，脂肪贮存增多；而腹内脂肪的增多远远大于皮下脂肪的增多，形成内脏或中央型肥胖。

    ３．２ 脂肪细胞肥大或增多与胰岛素抵抗

    研究证实，脂肪细胞（ａｄｉｐｏｃｙｔｅ）是一类十分重要的内分泌细胞，能分泌几十种脂肪细胞因子（ａｄｉｐｏｃｙｔｏｋｉｎｅｓ）及蛋白质因子；如激素敏感的脂蛋白脂酶（ｌｉｐｏｒｐｒｏｔｅｉｎ ｌｉｐａｓｅ，ｌｐｌ）、肿瘤坏死因子－α（ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－ａ，ｔｎｆ－α）、纤溶酶原激活物抑制物－ｉ（ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ １，ｐａｉ－ｉ）、白细胞介素－６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ｉｌ－６）、ｉｌ－８、血管紧张素（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ，ａｎｇ）、胰岛素样生长因子－ｉ（ｉｎｓｕｌｉｎ－ｌｉｋｅ ｇｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ－ｉ，ｉｇｆ－ｉ）、瘦素（ｌｅｐｔｉｎ）［２］、抵抗素（ｒｅｓｉｓｔｉｎ）［３，４］脂联素（ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ）［５，６］等，其中有些因子可能与靶细胞胰岛素受体结合，与胰岛素抵抗现象的发生具有密切关系。

    ３．３ 脂肪组织分布异常与胰岛素抵抗

    人体内的脂肪组织可简单地分为皮下脂肪和内脏脂肪，而内脏脂肪在胰岛素抵抗的发生中扮演了重要角色。沉积于内脏的脂肪易于分解，其中三酰甘油易被肝脏用来满足周围组织和脑的能量需要；而储存于皮下的脂肪，可用来满足长期的脂肪需求。内脏肥胖者存在的基础和餐后高胰岛素血症，通过负反馈机制下调胰岛素受体基因，减少胰岛素受体蛋白的合成，减少与受体的结合，妨碍胰岛素信号的传导。另外，内脏肥胖者脂肪细胞肥大，对胰岛素的抗脂肪分解和合成作用不敏感，因此进入肝门静脉的游离脂肪酸增多［７］。肥胖者常伴有高瘦素血症（ｈｙｐｅｒｌｅｐｔｉｎｅｍｉａ），由皮下脂肪分泌的瘦素可以导致胰岛素抵抗。因为内脏脂肪对瘦素比皮下脂肪敏感，所以内脏脂肪更易导致胰岛素抵抗。从某种意义上讲，皮下脂肪可被看作瘦素的分泌组织，而内脏脂肪可被视为瘦素的靶组织。因此，周围型肥胖的人，虽然瘦素升高，但靶组织没有增加，胰岛素抵抗不严重。内脏型肥胖的人，虽然瘦素水平不很高，由于靶组织的急剧增加，可引起严重的胰岛素抵抗。

    ３．４ 胰岛素抵抗与ｔ２ｄｍ的关系

    多数ｔ２ｄｍ患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是发病的始动因素，当机体存在外周胰岛素抵抗时，胰岛β细胞胰岛素分泌通常会呈代偿性的亢进状态［８］。这种代偿有效则可维持正常的糖代谢平衡，而当β细胞趋于衰竭时则出现ｔ２ｄｍ。胰岛素抵抗表现为组织对正常循环胰岛素水平的反应性下降。在ｔ２ｄｍ发病的早期，胰岛素分泌不足尚未出现前，胰岛素抵抗就已经产生。大多数患者这一时期的胰岛素水平是高于正常的，但仅有胰岛素抵抗不足以导致ｔ２ｄｍ。在ｔ２ｄｍ的自然进程中急性胰岛素释放存在缺陷，可导致机体从正常糖耐量向糖耐量低减，最终向糖尿病转归。早期适时减轻胰岛素抵抗是预防和延缓ｔ２ｄｍ和胰岛素抵抗综合征的关键。随着饮食结构和生活方式的改变，肥胖的ｔ２ｄｍ患者越来越多，随着血糖的控制，糖尿病患者的体重又呈现增加的趋势。很多研究证据支持着肥胖，即随着ｂｍｉ值增加，患糖尿病的风险也在增加。肥胖与胰岛素抵抗密切相关。ｄｅｃｒｉｓｔｏｆａｒｏｒ［９］发现肥胖者体内葡萄糖利用降低，游离脂肪酸（ｆｆａ）升高。高ｆｆａ血症是肥胖引发胰岛素抵抗的重要因素，可使胰岛素受体的数量和活性降低，从而降低组织对胰岛素的敏感性。肥胖的ｔ２ｄｍ患者的高血糖在相当程度上受到胰岛素抵抗的影响，在纠正高血糖的作用后，胰岛素分泌功能有望在一定程度上恢复。本研究发现肥胖组与非肥胖组间ｂｍｉ差异具有统计学意义，则胰岛素抵抗明显，说明ｂｍｉ仍是反映胰岛素抵抗的较佳指标。此外，本研究通过以ｆｂｇ和ｆｉｎｓ两个参数建立的数学模型定量研究胰岛素抵抗在两组间差异（ｐ＜０．０００１），说明肥胖组人群可能存在有严重的胰岛素抵抗。对于此类患者，单纯生活方式干预效果较差，需早期使用药物治疗。有效地减轻体重可减轻胰岛素抵抗，尽早地进行一级预防和干预措施，可以有效地减少ｔ２ｄｍ的发生和发展。

【参考文献】
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