内镜下氩离子凝固术治疗食管上段胃黏膜异位症

【摘要】  [目的]探讨内镜下氩离子凝固术(apc)治疗食管上段胃黏膜异位症(hgmue)病人的护理。[方法]选择2007年—2008年经内镜检查及病理组织学检查诊断的15例hgmue病人，在内镜下行apc治疗，通过严密观察病情，加强术前准备及密切术中配合，并着重加强术后的护理。观察穿孔、出血等并发症的发生情况。[结果]15例hgmue病人至复查时14例胃镜下未见复发，1例在原来部位有少量异位胃黏膜上皮残留，术后仅7例出现轻度胸骨后疼痛，未发生穿孔、出血等并发症。[结论]apc是有效治疗hgmue的新方法，治疗前的心理护理，保证仪器性能良好，治疗过程中密切配合，治疗后注重潜在并发症的观察及处理是治疗成功的重要保证。

【关键词】  胃黏膜异位症;氩离子凝固术;内镜;护理

食管上段胃黏膜异位症(hgmue)是一种先天性胚胎残余病变,是指胃黏膜出现于食管上段,为临床少见病。有报道证实其有癌变的趋势,国此逐渐受到广大学者的重视[1]。该病发病率低，发现率更低。我院2007年8月—2008年 12月发现29例，其中15例行氩离子凝固术(apc)治疗，取得良好效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 15例hgmue病人中，男11例，女4例;年龄23岁～66岁，平均41.8岁;以腹胀、腹痛及胃灼热为主诉就诊13例，以胸骨后不适就诊1例，以咽部异物感就诊1例;胃镜结果示有十二指肠球部溃疡3例，胃溃疡1例，慢性浅表性胃炎5例，隆起糜烂性胃炎3例，胃及十二指肠息肉2例，舌状barrett食管1例。

　　1.2 内镜下表现及病理 15例均位于食管上段,而以距门齿16 cm～19 cm多见。病灶呈圆形或椭圆形的橙色黏膜,与周围粉红色的食管鳞状上皮对照鲜明,直径0.3 cm～2.0 cm单发或多发,其中单发8例,多发7例,共计31处,最多者共见4处,术前或术后活检组织病理报告为胃黏膜,其中4例伴轻中度慢性炎症。

　　1.3 治疗方法 内镜治疗在麻醉状态下进行，以避免病人剧烈呕吐而影响操作，使用德国erbe公司生产的apc 300型，功率60 w，氩气流量2.0 l/min,内镜进入食管后把氩离子凝固器导管经活检钳孔道伸出镜外1 cm,定位于离开需治疗黏膜2 mm～5 mm,脚踩电凝踏板启动apc，从食管远端至近端纵行或横行条状烧灼。

　　2 结果

　　15例hgmue病人共接受17次apc治疗，其中2例病变范围大于食管1/2分2次治疗，间隔时间1周。术后随访1个月～3个月完成。15例病人中，14例未再发现橙红色胃黏膜残留，经活检病理检查为正常食管鳞状上皮，仅1例有少量橘红色胃黏膜残留。

　　3 护理

　　3.1 术前准备

　　3.1.1 病人准备 由于病人对该病缺少认识,尤其是不了解apc的治疗方法,应详细向病人及家属介绍疾病相关知识及氩离子凝固刀的特性,解释apc的治疗目的、方法、并发症及术前、术后注意事项，消除病人恐惧和焦虑情绪,使其积极配合治疗。了解病人有无出血性疾病病史,常规测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数,对老年人及原有心脏疾病病人需做心电图检查。术前禁食8 h～12 h。

　　3.1.2 物品准备

　　3.1.2.1 仪器准备 同上消化道内镜检查,另外准备好氩离子凝固器及apc导管(消毒备用),检查氩离子凝固器是否正常,接上电源,打开开关,打开氩气瓶气阀,连接apc导管、电极板,按“pur”键排气2次,设定所需参数,调节流量2.0 l/min，功率60 w,在体外测试好仪器,保证仪器性能良好。

　　3.1.2.2 急救药品及急救器材准备 包括去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺、盐酸肾上腺素等急救药品以及吸引装置、内镜注射针、钛夹等急救器材,以便在治疗中出现紧急情况时能及时抢救。

　　3.2 术中护理 连接心电监护仪,协助病人取左侧卧位,头偏向一侧,以免咽喉部分泌物流入气管,牙垫用胶布妥善固定防脱出,待病人麻醉后按内镜操作常规进镜，喷凝氩气时，氩气探头必须保持在内镜前端外0.5 cm～1.0 cm处,以每次1 s～3 s的时间进行氩气电凝治疗,治疗后病灶表面出现泛白、泛黄,甚至黝黑样变,氩气导管保持伸直或顺着打圈，不能曲折，否则导管钨丝断裂。在整个操作过程中，必须固定好内镜，密切配合医生。同时注意观察病人面色、呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度的变化,如有异常及时报告手术医生,及时处理。

　　3.3 术后护理

　　3.3.1 常规护理 术后卧床休息,当日禁食,次日进食冷流质或少渣半流质饮食,1周内勿食过热、粗糙、坚硬及刺激性食物,并嘱病人少食多餐,细嚼慢咽。遵医嘱给予抑酸和黏膜保护剂,在禁食及少食期间给予静脉补充能量,维持水电解质及酸碱平衡。

　　3.3.2 潜在并发症观察及护理 尽管目前普遍认为apc损伤

　　1)该论文涉及的课题为《氩离子凝固术联合潘托拉唑治疗barrett食管的临床研究》，涉及的课题编号：z2008410。

　　深度有限,不良反应相对较少,安全性高,但有报道apc治疗后出现食管穿孔,并导致死亡和严重溃疡及大出血发生[2]。因此,术后护理不容忽视。观察病人有无胸痛、气促、皮下气肿、气胸甚至呼吸困难等食管穿孔的表现,观察胸痛性质、程度和持续时间,并做好记录。本组病人术后7例诉胸骨后烧灼样疼痛不适,考虑与损伤范围较大,程度较深有关。经向病人解释疼痛原因,避免饱餐、刺激性食物和进食偏凉食物,及时遵医嘱给予抑酸和保护黏膜治疗后症状消失,无穿孔发生。虽然apc疗法可通过热效应使组织失活和止血，不接触组织避免了由于探头与组织粘连而产生的撕拉组织现象，减少了出血及穿孔的危险，但apc治疗异位胃黏膜所造成的损伤范围大、面积广、程度深，术后需注意观察呕吐物、大便的颜色、性质等，发现异常及时报告及时处理。术后1个月内合理饮食是预防出血并发症的重要手段，正确指导，及时督促检查。本组病人无一例出血发生。

　　3.3.3 出院指导 病人出院前向其详细讲述出院后注意事项。生活有规律，适当运动，合理安排作息时间。饮食要合理，定时进食，术后1个月内勿食辛辣、刺激食物，忌饮酒、浓茶、咖啡等。发现异常情况及时来院就诊。术后1个月～3个月来院复诊，复查胃镜观察病灶治疗后恢复情况及有无复发。

　　4 讨论

　　颈段食管黏膜异位是胚胎发育中最初2个月胃下降时，胃黏膜在左后方的残留被正常食管黏膜分隔所致[3]。多因其他上消化道病症就诊胃镜检查时发现。食管壁较薄，理想的治疗方法是彻底破坏异位的胃黏膜，而不损伤深层组织，不发生狭窄、穿孔和大出血等并发症[4]。apc是非接触治疗，它通过氩气离子化，将能量由探头传递至组织表面，达到组织凝固，消除病变组织的目的[5]。apc治疗hgmue操作简单、安全、治疗效果确切，无严重并发症，作为一项新技术,科学的护理要从实践中总结,今后还应在工作中不断优化护理措施,以取得更好的治疗效果。

【参考文献】
  　　[1] 吴会超，赵逵，狄连君，等.食管上段胃粘膜异位症26例临床分析[j].遵义医学院学报，2007，30(4)：497.

　　[2] 雷巧玲，王景杰，张少玲，等.内镜下氩离子凝固术治疗barrett食管的护理[j].现代护理，2007，26(9)：24642465.

　　[3] 周军，王洪岐，赵春鹏，等.临床少见的颈段食管胃粘膜异位症二例误诊分析[j].临床误诊误治，2004，17(5)：321.