卵巢浆液性低分化腺癌ⅢC术后腹腔化疗

【关键词】  卵巢桨液性低分化腺癌;腹腔化疗;护理

           卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，5年存活率仍较低，在25%～30%[1]。化疗是卵巢癌综合治疗的重要手段之一。腹腔内直接播散或种植是卵巢癌最常见的转移方式,直接将化疗药物灌注到卵巢癌病人腹腔内,使肿瘤部位药物浓度提高,增强肿瘤细胞杀伤能力，腹腔化疗(ip)逐渐受到重视。2007年7月我科收治1例卵巢浆液性低分化腺癌ⅲc病人，经积极治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。

　　1 病例介绍

　　病人,女，40岁，未婚，待业人员。2008年7月3日入住我院行卵巢癌细胞减灭术，切除子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔淋巴结、双骨盆漏斗韧带高位结扎，术后病理提示：左卵巢浆液性低分化腺癌ⅲc，右闭孔淋巴结见少量癌巢转移，右腹股沟深淋巴结见少量可疑癌细胞。分别于7月9日、8月5日行小剂量顺铂腹腔化疗。于9月3日进行第3次大剂量顺铂腹腔化疗及环磷酰胺静脉化疗。化疗前病人血红蛋白(hb) 95 g/l。 9月1日予大剂量顺铂腹腔化疗及大剂量环磷酰胺静脉化疗。化疗前30 min静脉输注威尔0.3 mg,先用10%葡萄糖1 000 ml水化，予顺铂400 mg、低分子右旋糖酐500 ml腹腔化疗。再进行1次水化后，予环磷酰胺700 mg静脉化疗。在腹腔化疗过程中，病人出现恶心、呕吐，心悸、头晕。立即予甲氧氯普胺肌肉注射，持续低流量吸氧、心电临护对症治疗后症状有所改善。病人精神疲倦，面色苍白，胃纳差，诉心悸、头晕，检查hb53 g/l,腹肌紧张，脐右侧腹压痛(+)，移动性浊音(+)。9月2日检查hb43 g/l,白细胞(wbc)2.92×109/l,红细胞(rbc)13×109 μ/l,诉头晕、乏力，盆腔b超示：盆腔积液，考虑为内出血，进行诊断性腹腔穿刺，结果抽出不凝血。立即予病人输红细胞2 u对症处理。按医嘱予去氨加压素15 μg静脉输注。9月3日检查示：hb 53 g/l、钾2.7 mmol/l、钠127 mmol/l、氯86.9 mmol/l，按医嘱给予电解质。9月8日病人一般情况可，胃纳较前好转，生命体征正常，hb96 g/l，wbc6.73×109/l、血小板(plt)197×109/l，上腹有不适感，有轻度压痛，于9月9日带药出院。

　　2 腹腔化疗的临床应用

　　2.1 理论基础 20世纪50年代腹腔化疗开始应用于卵巢癌的治疗。通过腹腔给药,化疗药物与肿瘤直接接触的面积广,局部作用时间长;病灶局部药物浓度高于静脉给药10倍～1 000倍,同时减轻了全身的药物副反应;腹腔化疗中的部分药物可通过毛细血管和淋巴管分别进入肝脏、腹膜后淋巴结,对肿瘤转移灶发挥药物的二次作用[2，3]。但由于手术后腹腔内粘连会影响化疗药物的均一分布,而且药物渗透作用的深度有限,化疗的方案和药物剂量也无统一的标准。因此,腹腔化疗目前还处于临床试验阶段,仅选择性地在部分病人中进行[24]。

　　2.2 穿刺方法 嘱病人排空膀胱，取平卧位，选择左髂前上棘与肚脐连线中外1/3处为穿刺点。用安尔碘消毒液进行皮肤消毒，常规铺无菌孔巾。取腹腔穿刺针头，在穿刺点上垂直进针，进入腹壁，有落空回吸有负压存在，无异常情况，将穿刺针与输液器连接，注入低分子右旋糖酐药液，确保输液管的通畅，再注入化疗药物。

　　3 护理

　　3.1 腹腔化疗前的一般护理

　　3.1.1 心理护理 病人为中年妇女，未婚，得知患有卵巢浆液性低分化腺癌，并切除子宫，剥夺了其生育能力，产生巨大的心理压力;由于多次住院，带来了巨大的医疗费用，而病人无经济来源，全部依靠家人扶持，使其感到一种负累感。腹腔化疗需要多次反复的进行腹腔穿刺，带给病人疼痛。针对以上情况，我们进行个体化的心理护理。首先，多巡视病人，了解其心理状况，鼓励其积极面对人生，其次，介绍病房其他病人类似经历的、保持乐观的病人与其多沟通，消除心理顾虑，并鼓励家长继续给予病人经济支持。另外，通过健康教育让其了解腹腔化疗的优点及其目的，使其积极地配合治疗，顺利地完成化疗疗程。

　　3.1.2 用药护理 顺铂的剂量与疗效成正比，有剂量依赖肾毒性[5]。顺铂经肾脏排泄，大剂量的使用，可引起肾小管坏死，导致急性肾衰竭。在用药前要指导病人多饮水，减少药物在肾脏的积聚。

　　3.1.3 饮食护理 大剂量顺铂直接刺激胃肠黏膜，也可直接刺激延脑催吐化学感受区，胃肠反应几乎达100%。密切观察病人的全身状态，鼓励病人多进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化的食物。必要时可静脉输注营养合剂[6]。

　　3.2 化疗前的护理

　　3.2.1 胃肠道准备 呕吐与化疗药物毒性有关，同时受胃充盈度的影响[7]。故化疗当天尽量减少饮食，化疗前2 h暂禁食，化疗前30 min按医嘱静脉输注威尔止吐针。

　　3.2.2 实验室检查 化疗药物对肝脏、肾脏、骨髓等会造成影响，化疗前要进行肝肾功能、血常规检查，结果在正常值范围方可进行化疗。并通过身高、体重，来计算化疗药物的用量。

　　3.2.3 病人准备 操作前嘱病人排空膀胱，避免腹腔穿刺时刺伤。教会病人深呼吸及放松技巧，减轻穿刺时疼痛引起的不适。

　　3.2.4 药物的准备 顺铂粉剂很难溶解，过早配制会影响药物的稳定性。最好在化疗前15 min～30 min在生物加药净化柜内配制，充分摇匀，使粉剂完全溶解。

　　3.3 化疗中的护理 分散病人的注意力，指导胸式呼吸，使腹腔穿刺化疗顺利进行[8]。严格无菌操作原则，预防腹腔内感染。滴注速度不宜过快，并注意输液管茂菲氏内液体是否滴空，避免空气进入腹腔内，密切观察病人情况。此病人在腹腔化疗过程中，出现了恶心、呕吐，护士可在旁握住病人的手，并嘱其放松，可缓解病人紧张情绪。必要时针灸穴位，可取得满意的效果[9]。

　　3.4 化疗后护理

　　3.4.1 体位 顺铂腹腔内给药数小时后可均匀分布腹腔[10]。为了使药液充分地均匀分布，达到最佳的效果，应嘱病人15 min～20 min更换1次体位，依次头低平卧位、头高平卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、胸膝卧位、半卧位。

　　3.4.2 穿刺点护理 腹腔化疗后要用无菌纱布加压包扎穿刺点，防止穿刺点渗血、渗液。穿刺后24 h内注意观察穿刺点周围皮肤有否渗血、肿胀，发现异常，要立即报告医生及时对应处理。

　　3.4.3 出血的护理 此病人腹腔化疗后第2天始，血红蛋白开始下降，伴头晕、心悸。进行诊断性穿刺，抽出不凝血,考虑为癌灶浸润处小血管的破裂引起的出血。护士应密切注意病人的生命体征、神志，给予心电临测，持续低流量吸氧，同时做好心理安慰工作，嘱病人注意卧床休息。并遵医嘱给予去氨加压素止血治疗。

　　4 小结

　　卵巢癌化疗方式主要是腹膜种植、腹腔内给药，可使药物与肿瘤直接接触，杀伤肿瘤细胞。 通过对治疗过程中的护理，可以帮助病人树立信心，积极配合治疗，从而提高生活质量、延长生存期。 

【参考文献】
  1] 乐杰,谢幸,丰有古.妇产科学[m].第6版.北京：人民卫生出版社,305.

　　[2] fujiwara k,armstrong d,morgan m,et p les and practice of intraperitoneal chemotherapy for ovarian cancer[j].int j gynecol cancer,2007,17(1):12201.

　　[3] hess lm, role of intraperitoneal therapy in advanced ovarian cancer[j].oncology,2007,21(2):22722321.

　　[4] american college of obstetricians and comm ittee op inion no.3961 intraperitoneal chemotherapy for ovarian cancer[j].obstet gynecol,2008,111(1):24922511.

　　[5] 叶育红.大剂量顺铂腹腔化疗治疗卵巢癌的护理[j].浙江临床医学,2008,10(8):1141.

　　[6] 贺筠.卵巢癌腹腔内化疗的护理对策[j].实用医技杂志,2006，13(24)：4378.

　　[7] 胡桂娟,谭明秀.卵巢癌静脉腹腔联合化疗的观察与护理[j].微创医学，2007，2(4)：369.

　　[8] 周爱妹，梅慧红，吴菁.静脉穿刺针在腹腔化疗中的应用和护理[j].现代中西医结合杂志，2008，17(8)：1262.

　　[9] 张书芳，赵延茹.卵巢癌腹腔化疗并发症的护理及预防[j].临床护理，2007，9(166)：150.