早产儿视网膜病变围术期的护理

【关键词】  早产儿;视网膜病变;视网膜光凝

近年来，随着现代医学水平的不断提高，早产儿的存活率也有了大大的提高，随之而来的早产儿视网膜病变的发生率也相应增加。据统计，早产儿视网膜病变占儿童致盲原因的6%~18%[1]。本病是一种增殖性视网膜病变，其特征为视网膜新生血管形成，纤维增生以及由此产生的牵拉性视网膜脱离，最终导致视力严重损失甚至失明[2]。该病的发病机制未明，治疗难度大，治疗关键在于早期预防、早期治疗，才能保存部分视力。本护理组通过对3例次早产儿视网膜病变患者围术期的护理，取得了满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　2009年3月至2009年8月，我科共收治3例(其中1例患儿双眼先后病情进展，2次住院治疗)早产儿视网膜病变患儿。

　　病例1，患者女，62天，孕29+1w，出生体重1 300 g，有吸氧史(时间及浓度不详)，专科检查，双眼后极部血管迂曲扩张，颞侧视ⅱ区范围内可见明显嵴样隆起，嵴后血管扩张，迂曲，诊断：双眼ropⅱ区3期+。治疗方法：在全麻下行双眼底激光光凝术。

　　病例2，患者男，72天，孕28w，出生体重重1 300 g，有吸氧史(具体时间及浓度不详)，专科诊断：双眼rop(右眼ⅱ区3期+，左眼ⅱ区2期+)，治疗方法：在全麻下行双眼视网膜光凝。

　　病例3，患者女，45天，孕34w，出生时体重1 950 g，有吸氧史(具体时间及浓度不详)，专科诊断：双眼rop为ⅱ区3期+，该患儿双眼先后病情进展至3期+，双眼分别住院在全麻下行双眼底激光光凝术。

　　2 术前护理

　　2.1 rop筛查retcamⅱ检查的配合 (1)检查前详细询问病史，由于早产儿视网膜病变的发生与低体重(<1 500 g)及出生胎龄(<32周)及吸氧史有密切关系[3]。(2)散瞳药的使用，滴散瞳药前应注意患儿有无哭闹及其他不适，当哭闹不止时应查找原因并及时处理，以免干扰眼底检查。滴药后应用无菌棉球压迫泪囊，以免因经鼻黏膜吸收过多而产生并发症，并确保瞳孔散大。(3)避免机械损伤，应使用儿童专用开睑器。(4)正确固定头部，固定时应顺患儿头部运动，力度适中，不要强力固定患儿的头部及躯干，以免造成患儿头颈部组织或颈椎损伤。(5)预防感染，检查前检查室内应行空气消毒，温度湿度适中。检查时开睑器及巩膜顶压器应严格消毒，检查者也应注意手部消毒。检查后常规于患儿结膜囊内点抗生素眼液。

　　2.2 预防感染 (1)针对早产儿抵抗能力低下的特点，我们进行了严格的预防感染措施，对病室进行严格的消毒，并尽量安排单间居住，接触前后严格洗手，治疗和护理时严格无菌操作，提醒家属保持双手的清洁，尽量避免接触患儿眼部。(2)房间的温度应保持在24 ℃~28 ℃，湿度50%~60%。

　　2.3 术前采血根据婴幼儿的病情程度、年龄及个体发育特征选择不同的采血部位 由于患儿多在0~1周岁内，一般采用颈静脉采血，因为手术前常规检查采血量较多(至少12 ml)，而其他静脉血管管径小，不易一次采够。方法：患儿取平卧位，头偏后一侧，肩部垫一小枕，操作者左手压住患者头面部固定，使颈静脉暴露良好，然后右手操作，由助手将抽好的血注入试管。但应注意，当穿刺距颈静脉窦较近时，易造成采血后按压时用力过大，刺激迷走神经，致使婴儿心率突然减慢，出现暂时意识丧失的危险[4]，因此，穿刺点尽量远离静脉窦。

　　2.4 饮食的管理 儿童消化道发育不全，贲门括约肌发育不完善，在全麻中易造成误吸，但小儿代谢旺盛，体液丢失快，禁食时间长，易造成脱水或代谢性酸中毒，因此合理进食水尤为重要。因此，1998年美国麻醉学会(asa)提出了小儿进食的新标准，母乳喂养婴儿禁食为4 h，非母乳喂养婴儿，禁食为6 h，术前2 h禁液，如清水、果汁等[5]。

　　2.5 放置静脉留置针 为了保证手术顺利进行，术前一天为患儿建立静脉留置针，根据眼科手术的特点，一般采用四肢表浅静脉作为穿刺点。为了减少患儿的痛苦及感染因素，穿刺一般由有经验的护士操作，选择24号留置针，一名护士操作，一名护士协助，距穿刺点5～10 cm外扎止血带，长规消毒，绷紧皮肤，皮肤成5°进针，见回血后，再进0.5~1 cm，松止血带，拔出针芯，固定封管即可。需要注意的是24g留置针，是最小的，也是最软的，所以在穿刺时，应确保外套管进入皮下达1/2以上长度，才能保证送管顺利。送管手法很重要，左手在穿刺点下方绷紧皮肤，绷紧皮肤与穿刺点血管在一条直线上，其他部位均不可拉紧皮肤，绷皮用力方向与操作点进针方向相反，呈180°，右手持留置针手持针座，使软管保持一直线，推送入血管内，然后固定留置针。

　　2.6 封管技巧 根据临床研究，边推边退的封管方法仍存在弊病，由于肝素帽质密度极强，退针时容易将针头一下退出留置针外，退针的均匀、速度难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。而只将针头的斜面进入留置针内，均匀推入封管液，则不会引起负压封管，可使留置针的时间延长[6]。

　　2.7 心理护理 手术前，家长往往对麻醉有顾虑，担心麻醉药物对于孩子智力有影响，特别是选择全身麻醉时，思想顾虑更大，此时应耐心向其做好解释工作，全身的麻醉也就是中枢神经系统的麻醉，早产儿被麻醉后只是暂时失去对疼痛刺激的反应，仍保留某些神经系统反射，保持正常的生命体征，如呼吸、心搏、血压、脉搏等，医生会选择合适的剂量，随着手术时间的进行，麻醉的作用逐渐减退，手术结束后，麻醉的作用消失，机体又恢复正常的工作。同时家属详细说明手术的方法、方式、麻醉方法及术前准备的目的、意义等，消除家属的紧张、恐惧心理，取得他们的配合。

　　3 术后护理

　　3.1 一般护理 严密观察患者生命体征变化，确保呼吸道畅通，特别是术后至安全清醒前的体温、脉搏、呼吸、血压，spo2，以及清醒后面色，哭声反应，口唇的情况及指端是否发绀。告知家长注意观察，不可让患儿睡的太深，一般30 min叫醒患儿一次，直至安全清醒，患儿术后取去枕平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道畅通，头偏向健侧，及时清除口鼻分泌物，防止误吸致呼吸道阻塞引起窒息。与麻醉师做好交接班，详细了解术中情况，保持静脉输液畅通，听到痰鸣音时将患儿侧卧，轻拍背部，使痰液流出，尽量不要吸痰，因为吸痰会刺激加重患儿呛咳，引起呼吸道痉挛，如果拍背后痰液排不出，则应及时吸痰，吸痰时动作应快、轻，以免损伤黏膜。

　　3.2 保暖 早产儿体温调节能力差，在麻醉期间，机体功能受抑制，产热功能随之降低，加手术时体表裸露面积大，都可导致体温下降，使麻醉药物的代谢减慢，肌肉活动能力减弱，容易造成早产儿感冒和苏醒迟缓，因此我们一定要给患儿做好保暖措施。

　　3.3 术眼的护理 术眼一般包24 h，嘱患儿家长应看好患儿，不要让用手抓眼部，不用不洁物品擦拭眼部，不应让患儿长时间的哭闹，交代患儿母亲喂奶后，应立即抱起患儿，轻拍后背，预防吐奶时弄湿眼部敷料，24 h后护士点眼时，一定要注意手的卫生，一定要确保眼液顺利滴入。因为术后常规为局部抗炎，患儿完全清醒后就拔出留置针。

　　4 出院指导

　　教会早产儿母亲正确的点眼方法：用手指轻拉早产儿的下眼睑，充分暴露下结膜囊，将药液滴于结膜囊内，将上眼睑提起，使整个结膜囊内充盈眼液。如使用散瞳药液时，应按压泪小点2～3 min，以免药液经鼻泪管吸收进体内。讲明各种眼药的作用及使用次数，讲解坚持为早产儿滴眼、保持眼部卫生的重要性，勿让早产儿用手抓眼或揉眼。定期检查眼底情况，以便及早发现问题，得到及时处理，所以应向早产儿母亲强调定期复查的重要性，早产儿应在出院后1周即应回院复查，以后按病情定期回院复查，注意观察早产儿眼部情况，如发现异常，及时随诊。

【参考文献】
  　1 张国民.早产儿视网膜病变手术治疗进展.国外医学：儿科学分册，2000，24(3)：169-173.

　　2 诸福棠.吴瑞萍.胡亚美.实用儿科学：下册，第4版.北京：人民卫生出版社，1985，1283.

　　3 王颖，周丛乐，姜艳荣，等.早产儿视网膜病等病情况及发病因素探讨，中国实用儿科杂志，1995，10(2)：103-105.

　　4 朱美华.患有心脏病的婴幼儿静脉采血时的观察与护理.实用护理杂志，2005，21(12)：3.

　　5 秦尚够，李素芳.择期手术患儿术前禁食禁饮时间的调查研究.现代护理，2005，11.21.1788.

　　6 饶庆华，元风，李宝丽，等.小儿静脉留置针效果的观察.中华护理杂志，2000，35(10)：624.