分诊护士对不典型心梗的预见性及护理

【摘要】  目的 探讨转运系统在高危新生儿救护中的临床意义。方法 通过转运系统将基层医院高危新生儿转运至我院nicu治疗，包括现场处理、途中监护。结果 转运549例，533例治愈好转出院，放弃治疗11例，死亡5例，病种以早产儿、新生儿窒息为主。结论 尽早转运、加强途中监护与护理，是降低新生儿病死率、改善预后的重要措施。

【关键词】  新生儿;转运;监护

新生儿转运(neonatal transport，nt)包括现场处理、途中监护和新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，nicu)，是新生儿急救工作的重要一环，转运系统通过有计划、有组织地将基层医院产科、儿科与大医院nicu联系起来，充分利用优质卫生资源，从而降低新生儿病死率与致残率。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 我科nicu 2001年至2008年共转运危重新生儿549例，其中生后<6 h即转运治疗的患儿412例，6~24 h 68例，24~48 h 46例，>48 h 23例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 转运设备及人员 用新生儿转运暖箱、简易呼吸机、监护仪、微量血糖仪、微量输液泵、氧气瓶、自制急救箱(内含婴儿复苏气囊、新生儿喉镜、各种型号的气管导管、各种急救药品、输液器、注射器、头皮针或静脉留置套管针、胶带等)。救护车上配备有吸痰器及备用氧气人员由一名新生儿科专科医师(有多年从事新生儿临床工作经验者)、新生儿科重症监护室专职护士及司机组成一个转运小组，随时待命。转运范围是由深圳市政府规定的我院的转运范围。

　　1.2.2 转运指征 新生儿转运工作我国至今仍无较统一、客观、适用性强的新生儿转运指征，新生儿危重病评分对基层医院有一定帮助[1]。出生体重<1 500 g的低出生体重儿，胎龄<32～33周的早产儿;窒息，经窒息复苏后仍处于危重状况的新生儿;呼吸窘迫，进行性呼吸困难，经处理未见好转，而又无机械通气条件;重度的贫血及重症黄疸需换血治疗;各种严重先天性畸形(膈疝、脊髓脊膜膨出、胃肠道闭锁、食管气管瘘等)，疑有先天性心脏病;严重感染;情况较差，原因不明。

　　1.2.3 转运方法

　　1.2.3.1 转运前 我新生儿科有24 h值班座机及手提电话，接到电话后，问清地址，目前各项生命体征是否稳定，需要另外备用的药物。然后启动转运系统，并与转出医院和患儿家长保持随时联系，到达后立即询问病情及治疗情况，转诊医师应迅速判断患儿病情，根据患儿病情采取相应抢救措施如清理呼吸道、吸氧、镇静、纠酸、扩容、降低颅内压，必要时气管插管等，建立两个以上静脉通道备用，置入胃管抽空胃内容物，监测血糖，患儿病情相对稳定后，向家长及当地医师解释病情及转运路途中的风险，签署转运同意书，将患儿转移到转运车上。患儿在进入转运途中之前稳定病情的工作至关重要，要求准备工作扎实到位，不能抱任何侥幸心理。

　　1.2.3.2 转运途中措施 密切观察患儿病情，监测呼吸、心率、血压等生命体征，暖箱保暖(且未到达目的地前均预先将暖箱预热至约32 ℃)，静脉输液维持正常血糖，适当放宽吸氧的指征，大多数采用鼻导管吸氧，必要时给予面罩吸氧，部分患儿行气管插管，呼吸机辅助呼吸。插管时对于气管插管的深度及套管外部的固定相当牢固，故无一例在途中发生插管滑脱或发生气漏的。患儿取仰卧位，用安全带固定患儿身体以减少途中颠簸，转运暖箱应与救护车纵轴方向一致，以减少汽车运行时对患儿头部血流的影响，随时与nicu病房联系，做好相应的准备。

　　1.2.3.3 转运后 到达目的地后直接进入nicu，监护各项生命体征，监测血糖，值班医师据病情及时采取积极有效地治疗措施。随车转运护士做好转运记录，总结本例转运工作。

　　2 结果

　　转运病种，早产儿267例，占48.6%;新生儿肺炎95例，占17.3%;新生儿窒息70例，占12.8%;新生儿黄疸32例，占5.8%;其他还有新生儿缺氧缺血性脑病24例;新生儿肺透明膜病17例;新生儿颅内出血14例;新生儿心律失常6例等。本组转运患儿中，转运病种前4位依次为早产儿、新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿黄疸。转运549例患儿，其中有11例因经济困难而放弃治疗，5例死亡，其余治愈好转而出院。

　　3 讨论

　　危重新生儿转运是以三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一体的特殊医疗系统，是将移动的新生儿监护单位(包括人员、设备)送到危重新生儿身旁就地抢救，稳定病情，然后护送返回nicu继续治疗。此项工作可以将基层医院的产科、新生儿科儿科与专科医院的nicu联系起来，从而保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。院前转运通过信息交流、结果反馈、临床指导等手段，为基层医院提供了高一级水平的医疗和急救技术平台[2]，提高了诊断、治疗及抢救水平，增强了危重患儿家长继续治疗的信心。院前转运程序简便，危重患儿直接进入nicu病区，赢得了抢救时间，提高了抢救成功率。

　　尽早转运，相当部分危重新生儿，如重度窒息合并多器官功能损害、重症高胆红素血症、外科急腹症等疾病，病情不断发展，不断加重，基层医院缺乏新生儿专科技术力量及必要的设备，无法进行有效的呼吸、循环支持以纠正低氧血症，防止病情进一步恶化;重症高胆红素血症重点应针对abo溶血病及g-6-pd缺乏溶血病，易发生核黄疸，若合并胎龄小、低出生体重、酸中毒、低体温、低血糖等尤易发生核黄疸，故对黄疸出现早或者发展快、程度重者，应转有条件的医院观察处理，及早换血，避免核黄疸发生;无法进行急诊新生儿外科手术治疗，延误治疗将致多器官功能损害甚至衰竭，最终导致死亡，此类患者应及早转运。对于早产胎龄评估小于32周者，当早产难以避免时，有条件者应进行宫内转运，以赢得时间。有个别珍贵儿家长主动要求转运;部分患儿家长对基层医院缺乏信心，要求转院，对这两种患者转运指征可适当放宽，以防范医疗纠纷的发生。

　　基层医院的早期救护是转运成功的基础，对呼吸困难或频繁呼吸暂停，头罩吸氧sao2不能达到85%，尽早气管插管，气囊加压给氧，维持sao2 85%以上;对hr<60次/min，心外按压30 s不能恢复，予以肾上腺素(1/10 000)0.1～0.3 ml/kg，间隔5 min静注，使心率恢复正常;对早产或低体温儿，应予保温箱保温治疗，及时应用肺表面活性物质防治早产儿肺透明膜病;对休克患儿应及时扩容纠酸;对频繁抽搐、昏迷患儿;及时予以降颅压及对症治疗。

　　为更好地开展转运工作我们采取下列措施：(1)举办危重新生儿急救技术新进展学习班，学习危重新生儿急救技术和转运工作要求;(2)加强对基层新生儿科医生的培训及定期来我科进修，早期准确地抢救治疗对降低新生儿病死率及改善预后非常重要。(3)将转运患儿的情况及时反馈给基层医院，提高了基层医护人员的诊治水平，进一步增加了抢救成功率，降低了新生儿病死率及致残率。(4)医院行政部门需由专人负责，沟通各方面的工作如医院与转运人员、与当地基层医院及患儿家长的沟通等，同时也需要不断完善各种抢救及转运设备。(5)提倡院内转运，可以减少新生儿尤其是早产儿宫内窘迫和生后窒息、脑损伤等的发生率，同时也确保了高危产妇的及时抢救。(6)将病情稳定、住院时间较长的早产儿、新生儿缺氧缺血性脑病患儿反向转运回基层医院，反向转运提高了基层医院新生儿疾病的诊疗水平，又提高了nicu床位使用率，也减轻了家长的经济负担，值得临床推广[3]。

【参考文献】
  　1 陈克正，吕回.新生儿疾病危重度评分系统的临床应用.中国实用儿科杂志，2002，17(4)：207-210.

　　2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.北京：人民出版社，2003，143-147.

　　3 李容汉，赵庆国.广东省危重新生儿转运情况分析.中国妇幼保健杂志，2007，22(6):709-710.