经皮切除与胶原酶溶解重叠治疗颈椎间盘突出症

【摘要】  　　目的：对颈椎间盘突出症重叠治疗的疗效进行评价。方法：2003年10月～2008年10月采用经皮切吸与国产胶原酶重叠治疗颈椎间盘突出症68例。在影像学监视和局部麻醉下进行，对突出节段切吸后，把稀释的胶原酶100u注入突出的间盘，术后留观3天，抗感染、脱水、抗过敏治疗2天。随访8～12个月。结果：优54例，占79%;良10例，占14%;可4例，占5%。均无并发症发生。结论：重叠治疗颈椎间盘突出症损伤小，费用低，无危险性，疗效好，是值得推广的治疗方法。

【关键词】  经皮切吸 胶原酶 颈椎 椎间盘突出症

　　颈椎间盘突出症多采用非手术治疗，但部分患者难以奏效。对非手术治疗无效而又不能耐受手术的患者，采用经皮椎间盘切吸和胶原酶溶核术重叠治疗颈椎间盘突出症，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2003年10月～2008年10月采用经皮切吸术，结合国产胶原酶冻干制品治疗颈椎间盘突出症68例。其中，男32例、女36例，年龄28～66岁，平均47岁;病程6个月～3年，平均1年。全部病例均行mri和ct检查，结合症状、体征得以确诊。其中，颈3-4突出8例，颈4-5突出25例，颈5-6突出33例，双节段突出2例。

　　1.2 重叠治疗的操作方法 患者仰卧于x线检查床上，颈部垫软垫，在透视监视下选定准备手术的椎间隙，以穿刺点为中心常规消毒，在x线监视下用1%利多卡因局部麻醉，用手术尖刀片在穿刺点的皮肤上做一3mm的线形切口，在透视监视下做椎间隙穿刺，抵达纤维环，退出穿刺针芯，将环锯钻通纤维环，用髓核钳夹取髓核，可在360°的任意角度变换钳口，并前后移动，连接负压吸引管，接通冲洗液吸引髓核。然后，将工作套管退至纤维环表面，将工作套管向腹侧压10°～15°的角度，再向纤维环内送入，在工作套管内置入特制的穿刺针，在影像监测下针尖不超过椎间盘中线，注入少量空气，然后将100u的胶原酶缓慢注入即可。拔出工作套管，无菌纱布包扎。

　　术后抗菌药预防感染，卧床休息2天，颈托1周。观察反应，如出现过敏给予对症处理。注入胶原酶后由于盘内高压部分患者出现颈部疼痛，轻者只需卧床休息，重者需口服肌松剂和止痛药。本组有9例出现疼痛反应，给予对症处理后，症状改善或消除。

　　1.3 疗效评定标准 术后10天、1个月、6个月，以后每间隔6个月随访。疗效评估参考改良的macn的疗效评定标准。①优：疼痛消失，恢复正常工作和活动。②良：稍有疼痛，能做正常工作。③可：症状有些改善，仍有疼痛，只能做轻工作。④差：症状和体征无明显好转，需进一步治疗。

　　2 结果

　　优54例(79%)，良10例(14%)，可4例(5%)，优良率94%。除少数出现颈肩疼痛外，无严重并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 重叠治疗的适应证[1] ①经影像学确认的下腰椎间盘突出症，后纵韧带下型突出症。②影像学显示突出物形态规则、表面光滑、界限清楚，无锐角形成。③影像学显示椎间盘突出的软组织影不超过椎管矢状径的50%。④影像学显示间盘突出原则上应呈水平状向椎管内移位，向上、下脱垂不应超过5mm。⑤椎间盘突出有骨化和钙化者应属原发性骨化继发性突出征象。⑥伴有黄韧带肥厚、骨性侧隐窝狭窄者，最近发作病史不应超过半年。⑦开放手术后复发但突出物的形态、大小、范围需符合前述第1、2、3、4项标准。⑧除外腰椎滑脱、椎体后缘骨赘、非椎间盘源性占位性疾病。

　　3.2 重叠治疗术的作用机制 椎间盘环是为减低髓核持续存在的张力，而后借助于被张力推压而向椎管内突出的纤维环和后纵韧带自身的回收或反弹力，解除对脊髓和神经的压迫。因此，被椎间盘(髓核)突出所推压移位的纤维环和后纵韧带等必须保持其弹性，但弹性存在与否，从影像学上很难得到明确评估;而且多数患者除椎间盘变性、突出外，往往合并有纤维环、韧带的退变，其弹性减低或消失。以上两种因素使切吸术在病例选择以及疗效提高等方面存在着限度。再者，颈段解剖不同于腰段，它具有复杂的重要神经血管结构，手术操作空间小，使切吸术的彻底性受到限制。

　　基于上述原因，本文提出在切吸术的基础上，结合胶原酶溶解术，以提高疗效。目前，大多学者认为[2～4]，胶原酶对胶原具有特异而专一的降解作用。研究表明，随着年龄增长和退变持续，髓核中黏液多糖和水分减少，髓核内缩并且胶原化，周围纤维环增厚，胶原纤维成为整个椎间盘的主要成分。胶原酶借助注射到达、集聚椎间盘病变部位，通过突出物(主要成分是胶原)水解后减压达到治疗目的。kambin[5]认为，椎间盘具有潜在的张力，其大小取决于髓核?中?的?水?分含量，并对盘内容积改变极其敏感。他对10例行椎间盘的这种特殊张力-容积关系，细微的容积改变，可引起盘内压明显增高或减低。所以，为了使胶原酶充分发挥其水解作用、防止单纯注射后盘内压急剧增高所致的副作用，在注射前作切吸术，给胶原酶一个作用空间，最大限度地发挥其效能。

　　随着社会节奏的加快，中青年人颈椎间盘突出越来越多，手术的风险较大，保守治疗疗效差，采用经皮切吸结合胶原酶化学溶解重叠治疗颈椎间盘突出症，创伤小，无并发症，并取得较好的临床效果。

【参考文献】
  　　[1] 孙 钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学[m].第1版.山东科学技术出版社，2002：120-121.

　　[2] dabezies ej，langford k，morris j，et and efficacy of chymopapain (discase) in the treatment of sciatica de to a herniated ncleus pulposus:results of a randomized，double blind study[j].spine，1988，13：561-565.

　　[3] gunzburt r，fraser rd，moore r，et experimental study comparingpercutaneousdiscectomy with chemonucleolysis[j].spine，1993，18：218-226.

　　[4] eugenej,peterh,wright,et of hemonucleolysis[j].clin orthop and related research,1993,293:122-134.

　　[5] kamin p,brager aneousposterolateraldiscectomy:anatomy and mechanism[j].clin onthop,1987,223:145-154.