左颈总动脉狭窄动脉内膜剥脱术后首例患者的护

【关键词】  左颈总动脉狭窄;动脉内膜剥脱;脑供血不足;护理

　　脑有两侧的颈内动脉和椎动脉供血，两侧颈内动脉占脑供血总量的80%～90%，椎动脉占10%～20%[1]。当其中一条动脉发生足以影响脑血流量的狭窄或闭塞时，侧支循环良好，不发生临床缺血症状，若侧支循环不良或有多条动脉发生足以影响脑血流量的狭窄时，就会产生脑缺血症状。动脉内径狭窄超过其原有内径的50%时，即可认为是足以影响脑血流量狭窄程度，也就具有外科意义的狭窄。造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，93%累及颅外段的大动脉。动脉内膜切除术可切除粥样硬化的斑块而扩大管腔，消除产生栓子的来源，是防止和治疗产生脑缺血的方法，其预防意义大于治疗意义。

　　1 临床资料

　　患者，男，56岁，1年前无明显诱因突发言语不能，无头痛、意识丧失、抽搐等，持续约2 min，自行缓解，以后约1月发作1次，症状相同，未予特殊治疗。近3月来症状发作较频繁，约半月1次，伴发作性右上肢麻木，在外院应用扩血管药物治疗，症状稍有缓解，右手麻木消失，行颅脑ct及颈mra示左颈总动脉狭窄，为进一步治疗于2008年1月11日收入我科。入院后复查，颅脑ct示：未见明显异常;头mra示：左大脑半球前、中动脉狭窄;颈mra示：左大脑半球供血不足。此患者有高血压病史。入院后经积极准备，口服尼莫地平及拜阿司匹林，于入院后第5天行全脑造影+左颈内动脉起始段支架扩张术，结果：右侧颈内动脉、右椎动脉、右锁骨下动脉造影未见异常，行左颈动脉造影不成功(serdirger与simer均未成功)。椎动脉造影成功，显示：左颈内动脉起始段重度狭窄约90%以上，长约2.5 cm，不易再行支架治疗。向家属交待病情以后，决定手术治疗,术前先测定双侧大脑半球的基础脑电图,脑电图与局部脑血流量的改变有高度相关性[1]。术后病理报告：动脉内膜血管壁内纤维组织增生、局灶性变性坏死、胆固醇结晶、钙盐汇集，符合粥样斑块。

　　2 护理

　　2.1 术前护理 此患者为我科首例手术，患者及其家属对手术技术要求含金量高，向患者及其家属讲解术者的技术能力以及术后的效果，因动脉粥样硬化斑块破裂是导致急性心脑血管病的主要原因[2]。帮助患者认识手术的必要性、安全性，用安慰的语气与患者交流，对患者提出的问题耐心解答，消除顾虑，积极配合手术。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 密切观察患者的瞳孔、神志、生命体征等变化，尤其是瞳孔和血压，按医嘱使血压控制在收缩压≥140 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，舒张压大于或等于60 mm hg，遵医嘱尼莫通20 mg/泵入，硝酸甘油加0.9%氯化钠溶液250 ml缓慢静脉滴注，血压维持在125～145/60～70 mm hg，应用脱水剂、神经营养剂、抗菌素等药物，密切观察病情变化及用药的疗效。

　　2.2.2 并发症的观察:颈动脉内膜剥脱术后常见的并发症有心血管尤以心肌梗死为术中和围手术期发生的危险性大、神经系统的并发症、切口处的血肿、补片破裂、高灌流综合征等[1]。本患者术后第1天左侧头痛呈持续性的胀痛，波动性加重，无恶心、呕吐，无抽搐、眼痛、视物不清等，给予地西泮10 mg肌内注射后射症状缓解，考虑为高灌流综合征，原因是长期缺血使脑血管发生极度扩张，内膜切除后血流量突然增加而脑血管的自动调节功能尚未恢复，以致脑血流量和血流速度急剧增高，故对高度狭窄的患者术后应进行脑血流图检测[1]。患者术后第3天诉伤口胀痛，医嘱给予烤灯照射3 d，症状好转。患者术后第4天出现声音嘶哑，请示主管大夫，考虑是喉返神经的轻度损伤及切口肿胀压迫所致，给予观察。术后连续6 d检测血凝四项，术后第3天血凝四项回报：部分凝血酶时间延长、纤维蛋白原延长。停用抗凝药物(低分子量肝素钠注射液1支，肌内注射，1次/d)，给予止血药肌肉注射(注射用白眉蛇素血凝酶1支，肌内注射，1次/d)。术后4～6 d查血凝四项回报：活化部分凝血活酶时间(aptt)延长，与应用抗血凝药物有关，其余正常。

　　2.2.3 保持大便通畅，因用力排便使颅内压升高，易发生脑出血及血压升高[3]，同时用力排便易诱发心力衰竭、肺梗死致心脏骤停[4]。因此对患者必须加强排便的护理，指导患者养成每日排便的习惯，多吃蔬菜水果等粗纤维的食物或蜂蜜，每日腹部环形按摩，也可常规使用缓泻剂，必要时用甘油灌肠剂。

　　2.2.4 健康指导：饮食清淡;高蛋白、高热量、低胆固醇、低脂饮食;保持情绪的稳定;逐渐增加活动度，以不感到疲劳为宜;按医嘱坚持服药;出院后2周复查，若发现其他不适症状及时复诊,术后半年每月检测1次脑电图。

　　本患者左颈总动脉狭窄90%，动脉内膜切除后，从入院到手术到出院始终控制血压在120～150/60～85 mm hg，使患者安全的度过了围手术期和手术期，减少了并发症的发生，达到了预期治疗的目的。护理干预对本患者起到了一定的辅助治疗作用。

【参考文献】
  　　1 吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.435436，441442.

　　2 杨香敏，赵满荣.颈动脉粥样硬化患者炎症因子与斑块稳定性的关系.河北医药， 2007，29：1116.

　　3 段杰，王庆珍，金颖主编.神经外科护理.第1版.北京：科学技术文献出版社，2001.133.

　　4 李秋萍主编.内科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.131.