腹腔镜下胆总管囊肿切除术围手术期护理

【关键词】  腹腔镜手术；胆总管囊肿；围手术期护理

　　先天性胆总管囊肿属胆道先天性发育畸形。症状多出现于儿童期，少数发生于成年期。临床表现为间歇性上腹痛、右上腹肿块和黄疸，恶心，呕吐，厌食，腹泻以及体重减轻等。胆总管囊肿一旦确诊需行手术治疗。传统手术方法是开腹行囊肿切除，肝管空肠吻合术［1］。我科2006年1月至2009年9月腹腔镜下行胆总管囊肿切除+肝管空肠rouxeny吻合术，取得良好效果，报告如下。

　　1  临床资料
   
　　本组11例，男1例，女10例；年龄2~35岁，平均年龄20.5岁。均以腹痛或皮肤、巩膜黄染为主要症状，经b超检查和ct确诊为先天性胆总管囊肿。全部病例均行腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠rouxeny吻合术，术中出血量20~140 ml，平均出血约80 ml，手术时间80~150 min，平均约100 min术后无并发症，平均住院8 d，患者均顺利康复出院。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  心理护理：了解患者及家属心理状况，向患者及家属讲解该病发生、发展情况，介绍腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点，临床开展此项手术的情况，术前准备事项，术后容易出现不适症状及应对措施，如何护理患者安全度过麻醉恢复期，以及术后各类导管的护理及拔管时间等。尤其很多患者为少儿，应主动与患儿及家长多交流，获得理解与配合，增加安全感，减少恐惧情绪，提高心理应对能力［2］。

　　2.1.2  预防及控制感染：先天性胆总管囊肿患者常伴有不同程度的胆道感染，在急性炎症期应禁食，补充水、葡萄糖及电解质，抗感染等治疗，选择经胆道系统排泄的抗生素。当体温超过38.5℃，应对症给予降温处理。

　　2.1.3  饮食及营养：术前营养支持可增强患者对手术的耐受力，降低术后感染、切口裂开、吻合口漏等并发症，因此病情稳定的的患者应给予高蛋白、高能量、低脂饮食。必要时术前静脉滴注脂肪乳、氨基酸治疗。

　　2.1.4  肠道准备：术前3 d口服抑制肠道细菌药物，甲硝唑片，3次/d，0.2 g/次,庆大霉素注射液,3次/d，8万u/次。术前禁食10 h，禁水4 h。术晨排空大便，减少术后便秘。

　　2.1.5  术前准备：术前常规检查，术前1 d皮肤清洁，术晨注射术前针，麻醉后放置尿管、胃管。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  全麻术后护理:本组手术患者均采用气管插管全麻。术后患者未完全清醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，利于畅通呼吸道和防止误吸。给予吸氧及心电监测生命体征变化，密切观察患者嘴唇、四肢末梢的颜色、温度等，及时清除口鼻腔内的分泌物，以防误吸及窒息。患者清醒后鼓励其床上翻身及下肢活动，防止肺部并发症及下肢深静脉血栓。术后第2天鼓励患者下床活动，促进肠蠕动恢复。

　　2.2.2  管道护理:①胃管的护理:注意保持胃管通畅，观察引流液颜色、性状和引流量。留置胃管期间给予口腔护理，保持患者口腔清洁舒适。本组病例术后第2天拔除胃管。②腹腔引流管的护理:应密切注意引流液的性质、量及引流的速度等。积极予充分引流，为避免引流管被血凝块堵塞，顺向挤压引流管，并且防止引流管折叠、受压、脱出，以保持引流通畅。每天更换引流袋并记录引流量，严格无菌操作。术后48~72 h腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液引出，可拔除腹腔引流管。③尿管的护理:给予尿道口消毒护理，妥善固定尿管，防止逆行感染，平均1 d拔除尿管，术后第2天鼓励患者下床排尿。

　　2.2.3  静脉营养及饮食护理:术后恢复肛门排气之前需禁食，在禁食期间需给予静脉全营养支持治疗（包括足量水、糖、脂肪乳、氨基酸、电解质和维生素等），控制滴速均匀滴入。恢复肛门排气后可拨除胃管，让患者少量进食流质后，观察有无不良反应，循序渐进直至普通饮食。

　　2.2.4  感染的观察和预防：术后鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时行雾化治疗，预防肺部感染；更换引流管及换药时注意无菌原则，注意观察切口有无红、肿、热、痛，引流液有无脓性分泌物，预防切口感染；术后3 d体温不超过38.5℃，为外科热，一般术后常规使用抗生素5~7 d，体温及血常规检查正常后停药。本组患者无感染发生。

　　2.2.5  术后并发症的观察和处理：①术后腹腔内出血：术后每小时测血压、脉搏、呼吸1次至病情稳定，同时观察切口有无渗血。腹腔内出血是一种较严重的术后并发症，多发生于术后24~48 h内，严重者可发生出血性休克，甚至危及生命。应密切观察切口渗血，保持腹腔引流管的通畅、固定，观察引流液的量及性质。一般术后24 h引流量不超过100 ml，并逐渐减少，若引流量每小时大于100 ml，持续3 h以上，呈鲜红色，同时伴有脉搏细速、血压下降等休克表现，即有可能发生活动性出血，应立即报告医生，以便查明出血原因及部位，及时处理。②胆漏:术后2~3 d多见，应严密观察患者有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状，观察腹腔引流情况。若腹腔引流液呈黄绿色，24 h大于100 ml且有腹膜刺激症状，需高度怀疑术后胆漏可能，并采取相应措施。③腹腔镜相关并发症:若出现术后肩背部疼痛，可能为气腹时使用二氧化碳刺激膈神经所致。一般术后1~2 d发生，症状可自行缓解，无需特殊处理，做好解释工作，安慰患者情绪。

　　2.3  出院健康宣教 

　　可遵医嘱口服保肝利胆药物。注意营养，可进食高蛋白、高维生素饮食，注意粗细搭配，少量多餐，禁食涩肠、生冷、油腻食品。适量运动，有助于恢复肠功能，增强抵抗力。保持大便通畅，养成每日排便的习惯。

　　3  结果
   
　　本组11例术后无感染发生，腹痛、呕吐及皮肤黏膜黄染等症状缓解。患者能积极配合护士完成手术前的准备工作，顺利接受手术。患者术后第2天拔除胃管，术后第2~3天开始进食，平均住院8 d。术后随访11例，患者饮食及大便正常，腹痛症状消失，无黄疸，超声显示腹腔无包裹性积液。

　　4  讨论
   
　　先天性胆总管囊肿是常见的胆道畸形疾病，一旦确诊应及时手术治疗，囊肿切除，胆管空肠吻合术式效果最好［3］。与传统开放手术方法相比，腹腔镜手术具有创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短等优势［4］，在临床中被越来越多的患者所接受。但由于腹腔镜下胆总管囊肿切除，肝胆管空肠吻合术是一种较新的技术，因而在护理上有新的要求。要熟悉腹腔镜下胆总管囊肿切除手术的术后并发症和不适症状的临床表现，并给予预防及相应处理。术前做好患者生理、心理准备，术后加强病情观察及管道护理，做好康复期指导是腹腔镜下胆总管囊肿手术成功的重要因素。

【参考文献】
  　　1 奥尼尔主编.吴晔明译.小儿外科原则.第2版.北京：北京大学医学出版社,2006.669.

　　2 钱芳桥,陈建军.腹腔镜下胆总管囊肿切除患儿的护理.中国微创外科杂志,2003,3:7778.

　　3 王志伟，范岭.微创小切口及腹腔镜下胆囊切除术的研究.河北医药，2009，31：666667.

　　4 蔡辉华,白剑峰,赵翰林,等.完全腹腔镜下rouxeny吻合术在胆胰疾病中的应用.中华外科杂志,2008,46:638639.