父母陪护下学龄期儿童基础麻醉的临床观察

【关键词】  父母陪护;基础麻醉;儿童，学龄期

        学龄期儿童(5～13岁)处于身心发展的不成熟阶段,是性格行为成长的蒙昧期，对于自身需要实施麻醉和手术往往表现为似懂非懂，焦虑和恐惧较为严重。国内外近年来逐步开展有父母陪护的幼儿(1～4岁)麻醉诱导(parent-peesent lnduction of anesthesa，ppia)的研究，表明父母陪护可有效缓解围术期患儿心理紧张，有利于麻醉和手术的顺利进行，加快患儿术后恢复[1-3]。为了解父母陪护对5～12岁学龄期儿童麻醉的影响，我们进行了随机的对照研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择河北涉县第一人民医院2005至2009年5～13岁外科择期手术儿童146例，均为首次接受麻醉的下腹部手术，美国麻醉师协会(asa)分级ⅰ～ⅱ级。采用化数字表将患儿随机分为试验组和对照组。试验组73例,男54例，女19例;平均年龄( 9±3)岁;对照组73例，男55例，女18例;年龄(9±4)岁。2组性别比、年龄间有均衡性。

　　1.2 干预方法 试验组由麻醉科医生或护士术前1 d到病房访视患儿，与患儿及其父母进行交流，了解患儿的性格特征、喜好、在校学习状况等，并给患儿父母讲解麻醉详细过程，术前禁食水的时间和必要性，麻醉过程中可能出现的并发症，如何配合等，避免父母的紧张情绪影响患儿。同时与患儿建立良好的沟通，态度要真诚和善，根据患儿各自的接受能力，用浅显易懂的语言，轻松的语气讲述麻醉和手术的大致过程，要取得患儿的信任与合作。在患儿平静合作状态下，测量血压、心率并记录。手术日晨由病房护士为患儿用留置针建立静脉通路，在父母陪同下进入麻醉诱导准备室，室内要温馨舒适，陈设要家庭化，尽量淡化医院和手术室肃穆紧张的气氛，以消除患儿的紧张心理，父母要向平时一样可给患儿讲故事，讨论问题等，在患儿安静状态下测量血压、心率，作好记录。由麻醉医师静脉给予丙泊酚实施基础麻醉，待患儿入睡后再次测量血压、心率。然后用平车推进手术间进行骶管阻滞。注意3次测量血压心率使用同一厂家,同一型号监护仪，并使用同一小儿袖带由同一麻醉医生或护士完成。对照组无父母陪护单独由护士接入，其余同试验组。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 血压和心率测量：术前访视时在病房测量记录1次;进入麻醉准备室测量记录1次;基础麻醉完成后再测量记录1次。

　　1.3.2 麻醉前患儿表现：在患儿进入准备室情绪稳定后麻醉前对其表现进行量化评估，分为3级：①安静合作：患儿行为举止正常，与医务人员亲近合作，注意力分散，能主动配合完成麻醉;②轻度焦虑、尚合作：患儿表现为拒绝、执拗、寻找家人、注意力集中，但经父母安抚和医务人员分散其注意力后，能完成麻醉;③紧张不合作：患儿哭闹、挣动、坚决拒绝麻醉，注意力高度集中，父母安慰和医务人员解释都无法让其安静下来，麻醉无法完成，需要采取一些强制措才能完成麻醉。

　　1.3.3 麻醉效果：由麻醉医生进行基础麻醉效果的评估，分为3级：①顺利：安静，无挣动，呼吸平稳，呼吸道无分泌物;②欠顺利：轻度挣动，屏气，有少量分泌物;③不顺利：明显屏气，呼吸道分泌物较多。

　　1.3.4 术后1周行为改变：术后1周，用术后行为量表(phbq)[4]测评患儿行为改变情况。phbq是目前测评儿童术后行为改变的标准方法，包括整体焦虑，分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性、冷漠退缩6个范畴，具有很高的信度和效度。有父母对比手术前后做出判断，分别为：0=与手术前相当;-1=与手术前相比有所减轻;-2=与手术前相比显著减轻;1=与手术前相比有所增加;2=与手术前相比显著增加。总得分大于0分者为发生术后行为改变。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用秩和检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组麻醉诱导前患儿的表现比较 试验组麻醉诱导前患者表现与对照组比较，差异有统计学意义(u=2.382,p<0.05)。见表1。

　　表1 2组麻醉诱导前患儿表现比较n=73，例

　　组别安静合作轻度焦虑、尚合作不合作试验组6481对照组49159

　　2.2 2组麻醉诱导效果评价比较 2组麻醉诱导效果间差异有统计学意义(u=3.146,p<0.01)。见表2。

　　表2 2组麻醉诱导效果评价比较n=73，例

　　组别顺利欠顺利不顺利试验组6661对照组402310

　　2.3 2组血压和心率的比较 试验组患儿在术前1 d安静状态下的血压和心率与对照组相比，差异无统计学意义(p>0.05)。试验组诱导后与诱导前相比，变化不明显(p>0.05)。对照组诱导后的血压、心率高于诱导前及试验组(p<0.05)。见表3。表3 2组麻醉诱导前血压和心率比较注： 1 mm hg=0.133 kpa;与术前1 d比较，*p<0.05;与试验组比较，#p<0.05

　　2.4 术后患儿行为改变情况 术后1周2组都有部分患儿发生行为改变，主要表现在噩梦、情绪低沉、注意力不集中和入睡困难等。试验组发生术后行为改变者为20例，占27.4%，对照组发生术后行为改变为49例，占67.1%。试验组发生术后行为不良的比例低于对照组(p<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 ppia有助于缓解患儿应激反应 患儿及其家属由于对麻醉缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧等心理反应，而ppia的实施有利于医患之间的情感沟通和信息交流，减少患儿的不良反应。本研究结果显示，试验组血压、心率与术前1 d相比无显著变化，父母的陪护和语言安慰，使患儿对诱导室的环境适应很快，不产生和父母分离的恐惧感，心理应激达到一定的抑制[3]。而对照组血压、心率与术前1 d及试验组相比明显提高，其原因可能是手术患儿身心发育不成熟，心理应激反应较强，与父母分离，进入陌生环境，常引起中枢神经系统兴奋性增强、警觉性提高;交感肾上腺髓质系统兴奋性增强，儿茶酚胺分泌增加，从而使患儿血压升高，心率加快。

　　3.2 ppia有助于提高患儿的麻醉配合程度和麻醉诱导效果 麻醉手术前患儿典型的心理反应是因与父母分别所致的分离性焦虑，也是导致患儿家属麻醉前强烈心理反应的主要原因。本研究表明，麻醉前试验组患儿有其父母陪伴，87.7%患儿表现为安静合作，麻醉诱导前的表现优与无父母陪伴的患儿，其麻醉诱导效果也优与无父母陪伴的患儿。以往的研究显示，患儿在亲属陪护下行麻醉诱导，有助于减轻患儿麻醉前的焦虑、恐惧等心理反应，使患儿情绪稳定[1-3];满足了患儿家属麻醉前的心理需要和愿望，有助于减轻他们术前的担心和焦虑，患儿家属稳定的情绪又会对患儿产生积极的作用，从而使患儿在麻醉诱导前情绪稳定，提高麻醉诱导效果。

　　3.3 ppia有助于减少患儿术后行为适应不良的发生 术后1周试验组发生术后行为适应不良地比例(27.3%)低于对照组(67.1%)。研究证实，术后行为适应不良的发生与术前焦虑程度有关，处于焦虑紧张情绪的患儿，术后不能很快摆脱住院期间所带来的心理不良影响，容易出现焦虑、入睡困难、噩梦、注意力不集中等行为改变。另外，术后行为适应不良的发生还与疾病、手术大小等因素相关。在本研究中，2组手术方式不同构成比较，差异无统计学意义，已尽可能减少了因为不同的疾病和手术方式带来的差异。因此，我们认为，ppia的实施使患儿术后行为适应不良发生的比例显著降低，减少了对患儿身心发展的不利影响。

　　3.4 ppia需要注意的问题 尽管多数有关ppia的研究认为能减少患儿的焦虑和恐惧心理，但ppia的临床实施仍面临问题。kain等[5]的研究证实ppia的实施效果与患儿父母心理状态相关，具有低特征性焦虑状态的父母能减少麻醉诱导期患儿的焦虑，而过度焦虑的父母反而会加重麻醉诱导期患儿的焦虑。本研究中，术前访视时与患者家属充分沟通，父母共同陪同，选用丙泊酚进行诱导，起效快而平稳，最大限度地减少了患儿家属的焦虑情绪，这也是本项研究中ppia取得满意效果的原因。

【参考文献】
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　　4 vernon d,schulman j,foley s in childen's behavior after j dis child,1966,111:581930.

　　5 kain zn, caldwellandrews aa,maranets i,et al. predicting which childparent pair will benefit formparental presence during induction of anesthesia: a decisionmaking analy,2006,102:8184.