肿瘤患者留置PICC并发症的观察与护理

【关键词】  picc;肿瘤;并发症

    picc是经外周静脉穿刺插管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。最适宜中长期输液及应用高渗性、高刺激性药物的患者静脉治疗通道。相对于其他中心静脉导管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）置管，有操作简单、穿刺易成功、创伤小、并发症少，易维护，留置时间长，不影响患者的日常生活等优点，现已广泛应用于临床。肿瘤患者由于体质、病情特殊，长期治疗应用高营养及化疗药物，导管的维护及留置时间长短对肿瘤患者的治疗至关重要。我们总结了本科2008年1月至2009年6月85例picc置管肿瘤患者出现的并发症，进行原因分析及预防对策，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　85例picc置管的肿瘤患者中肺癌28例，肝癌10例，乳腺癌21例，食管癌6例，卵巢癌2例，结肠直肠癌6例，胃癌8例，淋巴瘤2例，膀胱癌2例，年龄40～78岁。

　　1.2  材料 

　　采用（德国贝朗）picc单腔导管，bdpicc穿刺包，导管型号4fr，长度5570cm。常规静脉穿刺用物。

　　1.3  穿刺的静脉 

　　根据患者病情及治疗选择合适的静脉，其中选择贵要静脉75例，肘正中静脉7例，头静脉3例。首选贵要静脉送管成功率高，贵要静脉解剖走向越来越粗。头静脉穿刺置管静脉炎发生率远高于贵要静脉穿刺置管［1］。另外，由于头静脉位于肱二头肌外侧，不易固定，针管活动度大，造成导管对血管壁的损伤易发生静脉炎。本组采用贵要静脉75例，2例送管失败，成功率为97.3%。

　　1.4  操作 

　　选好静脉穿刺部位，测量好置管的长度，严格无菌操作，严密观察患者的反应及穿刺部位是否渗血。接液体观察静点是否顺利，输液结束脉冲式正压封管。

　　1.5  结果 

　　picc置管时间10～270 d，置管长度40～53 cm。 出现穿刺部位渗血6例,导管送入失败3例,导管脱出4例,感染1例,静脉炎10例,静脉血栓形成2例,导管堵塞4例,接触性皮炎2例.导管外移7例，导管返血4例。

　　2  置管后并发症的观察与护理

　　2.1  导管脱出 

　　主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致。本组2例为老年患者，睡眠时感觉手臂有异物不适，撕扯时把导管拔出。另外2例是护士更换贴膜时，消毒时不慎棉签牵拉导管，导管接头与输液器相接时牵拉导管。预防措施，对于年迈体弱患者，导管固定后，最好用绷带或丝袜遮盖住导管，必要时在患者睡眠时，约束固定另一侧肢体，以防患者拔出导管。导管外露部分环形或s型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时，更换贴膜时应注意向心端揭开贴膜，皮肤消毒时，先固定好导管。此外，还应加强导管维护的宣教，指导患者置管肢体勿负重和过度活动。

　　2.2  穿刺处渗血
 
　　本组5例患者于置管当日出现穿刺点局部渗血，其中2例为肝癌、肝硬化患者，肝功能异常，血小板低下，凝血功能障碍；其中1例为穿刺点未加压包扎，其中2例为肢体过度活动，还有1例穿刺点渗血持续一周。预防的措施为，首先了解患者的血常规及凝血功能，评估患者是否适合置管；选择易穿刺的血管，尽量一次穿刺成功，避免反复穿刺；置管后穿刺点局部按压30 min，局部加压包扎24 h，若出血较严重，除全身用药纠正凝血异常外，在穿刺处给予无菌棉纱凝血酶粉剂加压包扎，每日更换敷料；对穿刺点位于肘正中的患者，指导其勿做过度的肢体活动。

　　2.3  导管堵塞 

　　有血凝性堵塞和非血凝型导管堵塞两种类型。本组3例为血凝性堵管，1例为非血凝型导管堵塞。非血凝型导管堵塞的原因为，导管维护不当，药物沉淀、脂类堵塞，缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉淀，配伍禁忌在输入不相容药物后突然发生的堵塞。预防措施，严禁输注有配伍禁忌的药物；输注血液、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，立即用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管；置管后最好行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕。血凝性堵管的原因，肿瘤患者的血液呈高凝状态，冲管、封管方法不正确，没有脉冲式冲管；没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；导管留置过程中，常因静脉导管较长，又长期漂浮在血管中，对正常血流形成涡流而产生微血栓；胸腔内压力增高，肺癌患者剧烈咳嗽，或患者基础病有高血压。导管堵塞是picc置管后主要的并发症之一。预防导管堵塞的关键是脉冲式正压封管，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定，尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动；预防性应用抗凝或溶栓药物，肿瘤患者最好用肝素盐水封管。

　　2.4  静脉炎 

　　静脉炎包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于置管后2～10 d，主要由于选择的导管型号和血管内径大小不适宜，导管材料过硬 ，穿刺侧肢体活动过度，与穿刺过程中穿刺次数有关，导管尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生。而置管后期发生地血栓性静脉炎与化学刺激和患者的特殊体质有关［2］。现代医学认为机械性静脉炎是由于导管对血管壁的摩擦撞击作用，造成血管的痉挛和血管内皮的损伤，激惹静脉壁发生静脉炎症所知［3］。本组ⅰ级静脉炎8例，ⅱ级静脉炎1例，血栓性静脉炎1例。有效预防静脉炎的措施是，首先根据血管的粗细选择合适型号的导管，其次护士要熟练掌握穿刺技术，避免反复穿刺，送管过程中动作轻柔，避免损伤血管内膜；接触导管前冲洗干净手套上的滑石粉。采用肝素盐水完全浸泡过的picc导管，具有抗凝血与润滑作用，可减少置管时对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生［4］。置管后3 d内，指导患者避免置管肢体剧烈活动，减少肌肉收缩对血管壁的挤压，减少血管壁与导管之间的摩擦。穿刺前后严格执行无菌操作，穿刺前，严格消毒皮肤，穿刺后24 h更换敷料，以后每2～3天更换一次贴膜，穿刺点放置小块无菌纱布能有效预防穿刺点发炎、红肿。常规湿热敷置管上肢预防静脉炎的发生。湿热敷深部组织穿透力强，具有扩张血管，改善血液循环的作用，从而减少深部组织充血，减轻炎性水肿［5］。

　　2.5  静脉血栓 

　　本组2例患者均为肺癌，置管时间为30 d以上，其中1例，长期卧床，同时形成下肢深静脉血栓.肺癌患者血液呈高凝状态，手术和化疗后引起患者恶心、呕吐、疲乏无力等反应，使其自主活动时间减少，卧床休息时间增多，血液流动缓慢，致血液淤滞；导管长期置于静脉中，对血管壁上皮细胞造成机械性刺激，使血管内皮损伤，留置的导管作为体内异物不利于血液回流，引起局部血管反应性炎症，有利于血栓形成。另外血管的粗细与导管型号不匹配；送管过快损伤血管内膜；导管固定不良，导管末端位置不理想。预防措施：根据血管粗细，选择合适规格的导管；穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤；保持导管末端在适当位置；对易于生成血栓的患者考虑预防性应用抗凝剂和溶栓治疗。

　　2.6  导管返血 

　　本组4例导管返血，1例患者有高血压；1例肺癌患者，剧烈咳嗽，胸腔内压力升高；1例患者置管侧肢体用力(拄拐杖)；1例患者置管侧肢体提重物；患者的强迫体位或导管不在上腔静脉，使其回血发生率增高所致。预防措施：做好宣教，指导患者置管侧肢体勿用力提重物；应用正压接头，缩短封管时间，每8小时1次冲管，防止返血导管堵塞。

　　2.7  导管外移

　　护理人员操作不当有关，揭贴膜的方法不当、更换贴膜消毒时，导管外拉，未固定好导管。预防措施：揭撕贴膜，要一手固定导管，另一手有外周至中央零角度水平揭贴膜，然后从下往上揭除贴膜。消毒时先固定好，以防消毒时牵拉导管；贴膜卷边及时更换；固定好导管，以防输液连接导管及患者活动时，致导管外移。

　　3  讨论

    采用picc置管给予肿瘤患者静脉治疗，保证了治疗的顺利进行，保护了患者的血管，减少采用外周静脉治疗药物对血管的损害。通过分析picc置管后出现的并发症，积极采取预防措施，减少并发症的发生率。如果出现并发症，给予相应的处理可以延长导管的使用寿命。

【参考文献】
  　　1 邹艳，符黎虹，陈丽琴.经不同静脉置管静脉炎发生率的比较.现代医药卫生，2004，20：15341535.

　　2 陈小红，骆惠玉，孙陈芬.恶性肿瘤病人应用picc和cvp置管的临床观察与护理.现代护理，2001,7:45.

　　3 段培蓓.青敷膏预防picc机械性静脉炎的疗效观察.实用临床医药杂志，2005，59：4546.

　　4 袁宝玉，陈妙虹，林静君.picc应用及其并发症的预防.现代临床护理，2005，4：2324.

　　5 唐进华，徐海英，刘俊.防治picc致机械性静脉炎的护理措施探讨.现代肿瘤医学，2009，17：792.