体外循环下局部晚期肺癌根治术的配合

【关键词】  体外循环;局部晚期肺癌;手术配合

随着对体外循环技术的认识和理论的提高,人们将此技术应用于非心脏手术,尤其是局部晚期肺癌侵犯心脏大血管的患者提供了救治方法,改善患者生活质量，提高生存率，取得良好效果[1]。我科于2003年7月至2009年7月共对18例侵犯心脏大血管的局部晚期肺癌患者实施体外循环下手术切除，均顺利完成。该手术难度较大,危险性大,操作相对复杂,对手术配合要求高,本文将手术配合体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例中,男7例,女11例;年龄40～67 岁, 平均年龄51.7岁。术前经纤维支气管镜检查均获得了病理学依据。其中鳞癌12例,腺癌5 例,腺鳞癌1例。

　　1.2 方法 所有患者术前均施行了胸部及脑ct检查、全身骨扫描检查，证实未发生远处转移。肿瘤分期均为ⅲb 期(t4m0),8例为左肺癌侵及左心房，侵犯范围≥1/3，非体外循环下手术切除困难，于体外循环下(主动脉弓置动脉管，主肺动脉置静脉管，肝素化，转流并行循环)行部分左心房切除、左全肺切除术，心耳钳钳夹左心房后切除，切缘连续缝合两道，停体外循环后按照常规方法行左全肺切除;10例右肺癌侵及上腔静脉侧壁及肺上静脉左心房入口、右肺动脉根部，无法游离结扎肺动脉，在体外循环(上下腔及主动脉插管建立体外循环)辅助下，心耳钳钳夹左心房，切除包括肺上静脉的部分心房，切缘连续缝合两道，处理支气管后距肿瘤1 cm处切断肺动脉根部，连续缝合右肺动脉根部断面，停体外循环，行受侵段上腔静脉横断切除、右全肺切除、gortex人造血管置换术3例，上腔静脉部分切除、自体心包片修补上腔静脉成形、右全肺切除术5例，系统清扫各组淋巴结，43℃蒸馏水冲洗胸腔后关胸。彻底止血,放置心包、纵隔、胸腔引流管，逐层缝合胸壁各层。

　　2 护理配合

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 患者准备：由于手术复杂，操作难度大，患者缺乏相关知识，出现紧张、焦虑、恐惧心理。术前1 d到病房探视患者，解答患者提出的疑问，有的放矢地进行心理疏导。术前应充足备血，制定详细的跨科专科的护理计划和相关护理措施。重视患者家属的知情权，配合医生详细告知家属手术风险极大，经宣教后患者家属坚持手术治疗，患者也表示愿意手术并积极配合使患者保持良好的心态，平稳安全地渡过手术期。

　　2.1.2 器械物品准备：常规准备肺癌切除和体外循环器械各一套及体外循环插管、心脏手术器械，根据需要备胸骨牵开器。检查电源，、中心吸引装置及电凝刀、胸骨锯、体外循环机、除颤器、制冰机、电磁炉等是否齐备，功能是否正常，在前1 d要调试好性能以保证使用，以便对术中会出现的突发情况做好急救准备。

　　2.2 巡回护士配合 认真核对患者姓名、性别、住院号、手术部位、查看血型单、带入手术间的药物及物品是否齐备，无误后用14g套管针迅速建立外周静脉通道，协助麻醉医师做气管插管、动脉穿刺及颈内静脉穿刺，做好生命体征、动脉血压和中心静脉压的监测;为减少对患者的痛苦刺激，将术前留置胃、尿管及肛温探头改在麻醉后置放;与器械护士清点器械及敷料，并认真记录;全面掌握麻醉手术情况、出入量、体外循环情况等，对术中术后即将发生的特殊情况予以仔细观察和记录[2]。由于术中建立多个输液通道,巡回护士要严密观察输液速度,转流中要停止输液。根据测定值的变化,调整输液、输血量。巡回护士配合麻醉师将冰袋分别置于患者头部及颈动脉搏动处,降温过程中随时观察头面部、颈部等有无冻伤迹象,准确记录阻断时间。常规监测中心静脉压、体温、尿量和性状、血气分析、混合静脉血氧饱和度及血浆离子等。体外循环及肺癌根治术可能造成术后肺功能不全, 选用膜式氧合器比较理想[3]。

　　2.3 洗手护士配合

　　2.3.1 建立体外循环：气管插双腔管,全麻后施术,开胸全面探查肿瘤大小、位置、与周围组织器官的关系后,决定手术方式。我们可以根据肿瘤侵犯心脏大血管部位的不同灵活地采取不同体外循环方式。如为左肺癌,我们经左肺动脉、降主动脉插管建立体外循环行左心转流。如肿瘤位于右肺,我们可以用常规体外循环,经上、下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环。股股插管(股动脉与股静脉) 的体外循环也应为较好方法之一[4]。我们在临床实践中根据术前估计状态,不强调重新消毒腹股沟部分备股动脉,防止造成交叉感染[5]。在并行循环下行左心房部分切除重建时左心房的修补材料可使用心包补片或人工补片。本组患者全部使用心包补片修补,避免了异物反应,又不需要术后抗凝处理。器械护士根据情况传递动静脉插管、控制带、20涤纶编织线，无损伤镊子。心包片的固定液用0.65%戌二醛,要现用现配,以保证其浓度。固定后的心包片要用0.9%氯化钠溶液浸泡,冲洗干净,直到无戊二醛溶液气味为止,因残存的醛剂会使组织退化和无菌坏死;再用湿纱布展开包好;应用时将心包浆膜面朝向心腔[6]。 根据对建立体外循环的途径和方法的实践和体会,周清华[7]认为以胸主动脉插管加右心耳插右心腔房管为最佳体外循环途径。

　　2.3.2 肺癌切除：递肺嵌、长组织剪、长镊、大弯嵌，松解下肺韧带,分离肺动脉、肺静脉予以结扎和缝扎。快速分离肺裂,游离好支气管使用支气管残端闭合器处理支气管,移除肺叶。清扫肺门、肺叶、肺段、下肺韧带旁淋巴结及纵隔淋巴结,也可先处理支气管及肺动脉,最后结扎肺静脉,即逆行切除。递0.5%碘伏棉球消毒支气管近端断面。接触肿瘤的器械用布巾包好, 不可于其他部位使用。切除肿瘤后及时提醒手术医生更换无菌手套等。所有患者常规清扫区域肿大的淋巴结。手术后常规用43℃蒸馏水浸泡胸腔及心包腔,对术中有播散可能的可用抗癌药物浸泡，缝合心房前应用蒸馏水冲洗残端[8]，以免肿瘤播散试水鼔肺检查无漏气。

　　3 讨论

　　中央型肺癌发展到中晚期易侵及肺门周围心脏大血管, 多数侵及肺动脉、主动脉及腔静脉而无法切除, 过去对这类病变均视为外科禁忌证, 常规手术方法不可能切除。随着体外循环技术安全性的提高, 体外循环被广泛地应用于非心脏外科的复杂手术中, 尤其在肺癌根治术中起了非常大的作用。由于该手术难度较大，体外循环阻断血流时间有限，要求在较短时间内完成体外循环、心脏大血管的处理及肺癌组织的切除，因此对手术医生及护士提出较高要求。作为手术室护士，应注意到以下几点。

　　3.1 体外循环下局部晚期肺癌根治手术,要求参加手术的护士要具有处理心脏手术的应急能力、急救技术及娴熟的体外循环配合技术,主动、迅速地配合麻醉、手术医生。器械护士熟悉手术程序,高度集中精神, 配合主动敏捷及沉着熟练,以保证手术顺利进行。迅速、准确传递各种器械物品,尽量缩短手术时间,使手术顺利进行。医护更应紧密配合,迅速完成操作。充分的术前准备是保证手术顺利完成的前提,要反应迅速,紧随术者思路,做到心中有数,默契配合。术式与术前诊断不符的情况经常发生,器械护士要善于从医生的动作、言谈、表情中观察手术复杂程度,对于瞬间变化的术式要尽快理顺配合思路,及时将变更术式后的物品准备齐全,能随机应变的跟上手术配合的步骤,传递器械稳、准、快,使配合工作做到主动积极、分秒必争[9]。此类患者病情较重,手术复杂,术中随时可能出现意外。手术台上破碎的手术材料及切除的组织要及时清除,以免带入心腔形成栓子。由于术中所用物品较多,洗手护士和巡回护士在清点时一定要仔细,包括所用无损伤线缝针、阻断带、阻断管的数量都要记录。同时要及时认真地填写护理记录单,使用植入性器材时,一定要将条形码贴在植入性器材登记表上, 同病历一起夹好[10]。肺癌患者在体外循环下行肺癌切除伴大血管成形术，是对现代医疗护理技术的又一大挑战，对手术室护士提出了更高的要求。该手术的围手术期护理强调了跨科知识、技能的掌握和运用，高素质、熟悉业务、综合能力强的护士是护理质量的保证，因此巡回和器械护士都要有丰富扎实的护理知识和过硬的操作技能，才能保证手术的配合质量。

　　3.2 器械护士应充分了解手术步骤,提前20 min 洗手上台,备齐所需器械及用物,并时刻保持清醒冷静的头脑,密切注意手术步骤,机智敏捷,随机应变,准确传递器械。进行血管吻合时,选择制造精细、易操作的器械, 吻合时不断用肝素盐水注射器冲洗(50 ml连接24g套管针的软管)，以防血栓形成。由于手术操作部位深,可于电灼头上套一段硅胶管。另外,使用时电流输出强度不可过大,以免在气管、大血管、神经周围组织止血时造成损伤。术者打结时应用冰盐水淋湿其手套，避免缝线粘滞手套，以利其打结，并要求术者和助手的操作稳、准、轻。

　　3.3 肺癌根治手术时间较长, 患者需在全身麻醉、侧卧位下进行手术。由于全麻后对外界的感觉能力及肌张力均丧失,安置舒适的体位尤为重要。摆放体位时动作应轻柔, 两人一起协作同时转动患者的躯体, 尽量避免推拉动作, 保持床单干燥、平整, 受压骨突部位垫好抗压软垫, 防止因手术时间较长而导致压疮的发生。根据患者的体型准备不同厚度的腋枕, 双上肢根据患者的肢体形态自然伸展置于搁手板上,避免过度外展而造成臂丛神经意外损伤。在手术允许的情况下经常活动、按摩患者的双上、下肢, 促进肢体的血液循环[11]。

　　3.4 注意无瘤操作。由于本组均处于肿瘤晚期,肿瘤常有外侵,无瘤操作应贯穿于手术始终。术中器械护士应特别注意无瘤原则。如及时更换纱布垫,对肿瘤污染的纱布不可再用;对肿瘤污染的器械可浸泡在蒸馏水盆中,用干净的纱布擦净后再传递给手术医师;医生取下的肿瘤及淋巴结,不得用手接触,用弯盘或纱布传递。43℃蒸馏水为低渗液,一方面该温度可直接杀伤肿瘤细胞,另一方面低渗液可使肿瘤细胞膜破裂,降低其活性。在缝合心房前及关胸前均行浸泡。在肿瘤完全切除后,应更换手套,并注意肿瘤污染器械与干净器械分开,以免造成人为种植转移。

　　3.5 体外循环技术为肺癌晚期侵犯心脏大血管的患者提供了手术安全保障，具有调节呼吸系统、循环系统功能及调节机体温度和血液成份的变化，控制血氧、水电解质平衡等重要作用[12]。虽然体外循环技术存在着一定的创伤性、技术性和费用问题,但对局部晚期肺癌侵犯心脏大血管时, 体外循环技术也具有进行气体交换、调整人体温度、提供无血手术野、回收失血等优点，可大大降低外科手术的危险性,扩大手术的适应证,获得了良好的治疗效果,为某些恶性晚期肿瘤切除提供了一种新的救治方法，随着体外循环技术改进和完善,在未来非心脏手术中将发挥更大的作用[13]，值得推广应用。

【参考文献】
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　　2 马文君，李群，周晖，等.营养支持对体外循环术后患者营养状态的影响.中国全科医学，2003，6：208210.

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　　9 刘燕,王淑芬,邹娟,等.万例体外循环手术器械护士配合体会. 中华护理杂志,1998,33：137139.

　　10 李桂芝，纪静.1例复杂性先天性心脏病的手术护理配合. 国际护理学杂志，2006，25: 906908.

　　11 邱逸红, 林岩, 谭淑芳.肺癌根治术的手术配合及护理.岭南现代临床外科,2006,6:396397.

　　12 周清华, 刘伦旭, 刘斌, 等. 肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌. 中国肺癌杂志, 2001,4: 403406.

　　13 封加涛,谭家驹,彭峰，等. 体外循环技术在非心脏手术中的临床应用. 中国现代手术学杂志，2006，10：130132.