局部晚期恶性肿瘤切除应急应用心血管技术的手

【关键词】  局部晚期恶性肿瘤;应急;心血管技术;手术配合

胸腹部晚期恶性肿瘤常常侵犯心脏或大血管，要想根治性切除肿瘤，有时需应急借助心血管外科技术。心血管外科技术包括体外循环、血液临时转流或阻断下血管成形和人造血管置换等[1]。我院自2002年5月至2009年5月，共应用心血管技术切除侵及心脏或大血管的恶性肿瘤38例。普通外科和心血管外科技术的结合使肿瘤切除率和手术安全性大大提高。这就要求手术室护士具备丰富的医学知识、跨学科知识、娴淑地手术配合技巧及敏锐的应变能力，现将我院应用心血管外科技术的手术配合介绍如下。

　　1 临床资料

　　恶性肿瘤患者38例中，男26例，女12例;年龄19～68岁;其中肺癌20例，肾癌5例，肝癌6例，纵隔肿瘤5例，食管癌2例。在肿瘤切除术中应急应用体外循环的20例，血液临时转流8例，局部阻断下血管成形和人造血管置换的10例。对肺癌侵及一侧肺动脉总干，行肺动脉成形加肺叶切除。对肝癌或肾癌伴下腔静脉和右心房瘤栓的患者，在行下腔静脉血液转流或体外循环下切除肿瘤及瘤栓。在肿瘤侵及上腔静脉时，先放置上腔静脉血液转流装置，再切除肿瘤及部分受侵血管后，行上腔静脉成形和人造血管置换。对术中出现心脏或大血管损伤的，分别采用在体外循环下或直接侧壁钳家夹下缝合血管。

　　2 心血管外科技术的应用与配合

　　2.1 应急建立体外循环的手术配合 在食管癌、肺癌侵犯大血管手术中意外损伤血管可引起致命性大出血，在有效的压迫止血的基础上可直接缝闭血管破口，但如果造成破口的进一步扩大或肿瘤侵犯心包及肺静脉而导致无法在心包内处理血管时，只有通过应用体外循环转流才能达到有效止血。右肺晚期恶性肿瘤，与右心房严重粘连，手术分离中右心房和下腔静脉破裂，经几次缝补未能成功后，迅速建立体外循环，直视下缝合破裂心房壁及腔静脉成功。遇有上述情况时，应尽快建立体外循环，缩短准备时间是关键。

　　2.1.1 联系相关科室：巡回护士立即与输血科联系合血、输血。与心外科、灌注师联系迅速到手术间。

　　2.1.2 准备建立体外循环的所有物品：迅速增加心外器械，如管道钳、主动脉阻断钳、侧壁钳、肾蒂钳、动静脉插管、20涤纶编织线、prolene 线。肝素、鱼精蛋白，乳酸林格液及代血浆。

　　2.1.3 降温保护脑组织：体外循环开始后给患者头部置冰帽，加强体外循环中脑组织的保护，我们采用患者头低位、低温，以减少脑代谢。

　　2.1.4 准备抢救用品：准备无创伤器械、加压输血器、抢救药品如多巴胺、盐酸肾上腺素、硝酸甘油、利多卡因、地塞米松、葡萄糖酸钙等。 协助麻醉师做颈内静脉和桡动脉穿刺。因此，对配合此类手术的手术室护士的要求格外严格，除了具备良好的理论水平和业务素质外，还必须做到冷静果断，忙而不乱，与手术者密切配合，这就需要针对急诊体外循环的特点对体外循环相关人员进行培训，以争取时间和有力保障为出发点，制定简明扼要的“abc”应急方案，力求有备无患[2]。

　　2.2 血液临时转流的配合 在某些胸部肿瘤的手术，可以不必使心肺供血完全停止，只要使手术部位的血流暂时阻断，一部分血液被引流出来，其余的血液仍沿着正常的途径循环，便可实施外科手术操作。

　　2.2.1 上腔静脉置换手术的配合：肺癌手术中探察发现，上腔静脉受侵，要想根治性切除，需要连同上腔静脉一并切除同时做上腔静脉置换术。此时护士要紧跟术者思路，递40 prolene线在上腔缝合包，递14号红尿管做控制带，递30涤纶线在心房缝合包，递14号红尿管做控制带，递尖刀戳口插两根腔静脉管，中间用3/8接头连接，使血液临时转流。上腔远心端套线绳和18号橡胶尿管阻断，近心房端同样再套线绳和18号橡胶尿管阻断或将型号合适的无损伤血管阻断钳递术者，分别阻断上腔静脉的远心及近心端。

　　2.2.2 防止血栓形成和肿瘤种植：将准备好的0.1%肝素氯化钠溶液10 ml 注入远心端，防止血栓形成。切除肿瘤及病变血管，肿瘤完全切除后更换手套，注意分开肿瘤污染器械与无菌器械，以免造成人为种植转移。用0.1%肝素氯化钠溶液冲洗上腔静脉断端。将准备好的14～20 mm的人工血管和40 prolence缝线递予术者，将人工血管与上腔静脉断端行连续外翻缝合，先吻合远心端，再吻合近心端。吻合完成后，注入肝素氯化钠溶液20～50 ml，使其完全充盈，排出管腔内积气，检查吻合口的严密性。开放上腔静脉时先松开远心端，确认管腔内无气体残留后，再开放近心端，结束阻断。

　　2.2.3 对手术室护士的要求：在血管阻断期间，器械护士更要保持精神高度集中，密切注意手术进程，充分备好用物，随机应变，做到稳、准、快传递器械，以减少上腔静脉阻断时间。检查无渗血，吻合口喷涂准备好的医用蛋白胶，以预防出血[3]。术中还需密切观察患者的病情变化和手术进程，随时做好改行体外循环的应急准备。非体外循环上腔静脉置换与常规体外循环下手术相比可简化手术操作步骤，有利于术后恢复，减轻手术费用。但手术难度大，手术操作技术精度高，要求手术室护士具有丰富的临床经验和娴熟的手术配合技能。

　　2.3 局部阻断下血管成形的配合 局部晚期肿瘤因侵犯心脏大血管，既往为手术禁忌证，随着外科医疗技术的发展，采用局部阻断下血管成形，治疗效果满意。

　　2.4 非体外循环的手术配合 左上肺癌侵犯左房施行非体外循环下扩大左心房切除术时，一般在距肿瘤边缘3 cm处置心耳钳2把，钳夹左心房，然后在距心耳钳远心端1 cm 处离断左心房壁，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗左心房腔和切缘，用30带针线连续交叉缝合左心房切缘两遍，松开心耳钳，用纱布压迫心房壁使缝线针孔渗血自止，根据病情再行肺叶或全肺切除术并清扫纵隔淋巴结。 如果肺癌侵犯左心房伴有左心房腔内癌栓形成，则需借助体外循环施术[4]，手术配合同上。

　　3 讨论

　　随着外科治疗范围的不断扩大，需急诊体外循环的手术日趋增多其特征为“急”和采用“各种措施”。此类病例若不及时处理则多迅速死亡。因此要求在尽可能短的时间内快速建立体外循环。根据不同病情，分别采取股股转流、左心转流、右心引流股动脉灌注或常规心肺转流式[4]。首先要有常备不懈的抢救队伍：有外科医生、灌注师、麻醉医生，技术熟练，配合默契，工作效率高。其次，物质条件：有急诊体外循环专用设备，敷料包、管道、动脉过滤器等。争取时间尽快安装机器，循环排气，快速建立体外循环，改善血流动力学，供给组织的灌注，纠正酸中毒，是抢救成功的关键。急诊体外循环是一种非常有效的抢救措施，成功的关键是多科室协作和及时有效的救治。不管血液临时转流，还是局部阻断下血管成形和人造血管置换均需要做好体外循环的准备。对于术中意外大出血急救时保持机体功能平稳，应急体外循环确属一种卓有成效、可行性强而很有发展前景的重要抢救措施。

　　局部晚期肺癌做肺切除时，肺泡毛细血管床明显减少，应严格掌握流量、速度，防止前负荷过大，导致肺水肿，应严格控制补液速度。应用心血管技术的局部晚期肿瘤切除术由于创伤大，手术时间长，易导致感染，术中需严格无菌操作，暂不用器械加盖治疗巾，术前及术中及时应用抗生素。因手术多数为恶性肿瘤，故术中器械护士应严格遵循无瘤原则[5]。 减少脑组织耗氧量，用冰帽及冰袋置于患者头部及颈动脉搏动处，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，降温过程中随时观察耳廓、颈部及面部有无青紫、水肿等冻伤迹象。为防止冻伤发生，可用毛巾制成冰袋套和冰帽包裹冰袋，以免直接接触皮肤[3]。 对于中心型肺癌侵犯心脏及大血管的术前诊断相当困难，大多数病例无肺部症状。经ct、胸片mri 等检查也很难准确估计病变的范围及侵犯血管的程度，多半是在手术探查中才能较完整的确定病变的范围从而决定手术方式[6]，所以手术护士要紧跟术者思路，随机应变，迅速准备台上所需物品，比如可用纱布撕一1 cm宽小条作阻断带，5号头皮针管套在蚊式嵌上夹 prolene 线，电刀套5号头皮针管防止深部烧伤，腔静脉管套橡皮管做插入深浅的标记。进行血管吻合时，选择制造精细、易操作的器械，吻合时不断用肝素盐水注射器冲洗(50 ml连接24 # 套管针的软管)，以防血栓形成。术者打结时应用盐水淋湿其手套，避免缝线粘滞手套，以利其打结。

【参考文献】
  　1 张泽蜂，徐振海，姚计芳，等.心血管外科技术在肿瘤切除术中的应用.山东医药，2005，45：32.

　　2 李忠东，景华，李德闽，等.急诊体外循环在心血管手术中的应用.实用临床医药杂志，2003，7：527528.

　　3 李成太，陈荣珠，张红，等.非体外循环上腔静脉置换术的手术配合.护理学杂志，2007，22：4042.

　　4 马海涛，秦涌，何靖康，等.肺癌手术中心包内肺血管及心房部分切除的疗效观察.中国肿瘤临床，2004，31：13371339.

　　5 程邦昌，高尚志，林道明，等.2 100 例心胸手术应用体外循环的经验.湖北医科大学学报，1997，18：144147.

　　6 范军，魏大中，马冬春，等.中心型肺癌侵及心脏大血管的外科治疗.安徽医学，2002，23：4748.