临床护理路径对手外伤患者康复的影响

【关键词】  健康教育;自我护理;患者教育;临床护理路径

临床护理路径(cnp)是指依据每日标准护理计划为一类特殊患者所设定的住院护理图式。它由患者的每一个诊断的常规护理计划综合而成, 能够指导护士有预见性地、主动地工作。同时也使患者明确自己的护理目标, 自觉参与到疾病护理过程中[1-3]。我科对268例手外伤患者采用临床护理路径和传统的健康教育进行比较，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1月至2009年1月将我科收治的268例手外伤患者按照病例号分为2组，单号定为对照组132例，男96例，女36例;平均年龄36.5岁;平均住院21 d。病例号双数定为试验组136例，男106例，女30例;平均年龄38.5岁;平均住院18 d。损伤的类型为：脱套伤、热压伤、切割伤、炮炸伤、压轧伤。2组疾病程度、性别比、年龄、文化程度差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 临床护理路径的内容：试验组根据科室统一制定的护理路径书进行标准化的护理流程。 由责任护士按路径进行护理。 护理人员依据教育路径对患者从入院到出院进行连续、动态、规范的健康教育。已执行的教育内容用蓝笔作标记, 未执行的用红笔作标记, 当班护士必须在护理记录中记录未执行的原因和相应的处理。 对照组仍采用传统的健康教育护理方法, 即在入院、 术前、 术后、 出院前给予健康指导, 其余时间则进行随机健康教育。我科设计了拇指再造的cnp、各种皮瓣的cnp等，下面以手部肌腱损伤术后的cnp为例,见表1。

　　1.2.2 临床护理路径的实施：在推行cnp前，对cnp的概念、特点、应用价值等进行宣传教育，同时对相关人员进行培训[4]。参加cnp的人员要求：必须具有护师以上职称并经过cnp和健康教育知识培训者，且有较好的专业水平和协调沟通能力等。试验组的健康教育临床路径由科主任和护士长参与 ,管床医生、责任护士、共同完成,责任护士为主要实施者;观察治疗情况,评价、了解患者的健康知识需求 ,根据患者接受能力 ,按路径进行教育,护士长或质控护士定期检查健康教育路径,并抽查患者知晓度和实际应用情况,并及时处理偏差。出院前对每位患者进行问卷调查。

　　1.2.3 评价指标：健康教育的评价重点是患者 ,患者的“知、 信、 行”是健康教育质量评价的重要指标[8]。①采用自行设计的问卷于患者出院前评价其是否认同护士传授的知识和技能,是否准确演示功能锻炼的方法,是否因知识缺乏或锻炼不当引起并发症 ,评价患者对有关知识及技能的掌握情况。②遵医行为,采用观察法了解患者的认知态度和行为改变。③问卷调查住院患者对护士的满意度。

　　1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组接受健康教育后效果比较，见表2。表2 2组患者接受健康教育效果比较表1 手部屈肌腱修复术后临床护理路径表

　　签名手术日介绍护士长、主管护士、主管医生，病区环境，饮食要求。重点讲解术后注意事项，如卧床、制动、抬高患肢的目的和意义术后第1天患者突如其来的手部损伤 ,易出现焦虑、抑郁、失望等情绪。针对患者的心理反应及表现 ,护士及时与患者沟通,以减轻其心理压力。讲解功能锻炼的对康复的影响 术后第2～3天术后用背侧石膏托维持腕关节屈曲约 20～30度 ,掌指关节屈曲 45～60度[5],指间关节伸直位,并密切观察指甲或各指末节的颜色、甲床充盈时间等术后第4～7天护士站在患者患指侧,一手扶住患肢掌腕关节,另一手自患者指尖开始按摩逐渐至近端, 注意动作轻柔,配合烤灯照射,利于水肿吸收,减轻肢体肿胀。讲解下一步锻炼的内容、目的、意义。防止患者因疼痛而丧失勇气和信心术后第1周按摩2 min后对患指即行被动屈曲、主动伸直,每次屈曲维持2～3 s，活动范围1～3 cm，每回 4次～6 次 ,每天 3 回或4回,注意动作轻柔, 以出现可忍受的酸痛为原则术后第2周因肌腱修复达增殖高峰,组织增生,肿胀明显,脆性大[6],此期肌腱处于软化状态[7],抗张力小,应适当减轻锻炼强度与次数, 每次屈曲维持 1～2 s,每回 3次或4次,3 回/d术后第3周锻炼同术后第1周，可将每次活动的次数增加到 10～20次。讲解锻炼的目的、意义以及并发症。多给患者以鼓励，增加信心出院指导术后石膏托固定4周， 去除石膏托，4～6周： 开始主动锻炼伸屈活动，指导患者行患指轻度主动运动，动作应缓和，用力适当，上、下午各 5次，每次5min， 活动度以出现关节酸痛， 但能忍受的原则，并对肌肉和关节进行按摩，无阻抗的恢复关节活动度。腕掌关节被动屈曲时，主动伸指间关节，被动屈曲个别的掌指关节近指关节;并有保护地背伸，此期开始进行勾拳与直拳交替运动但不同时伸腕与指，并进行日常生活。术后6～10周，主动屈指活动。练习时必须掌握肌力练习要领，即每一动作都须用最大力量，持续2～3 s，要在10～20次中感到明显的肌肉疲劳，否则说明用力不够。并加强生活方面的练习

　　3 讨论

　　本组结果显示,在“是否掌握疾病相关知识和相关技能、对护士满意度” 和“认知态度或行为改变”方面, 试验组和对照组之间差异均有统计学意义 (p<0.05或<0.01) ,提示应用健康教育程序进行健康教育比传统的健康教育效果好。

　　3.1 强化护理干预意识 cnp是依据每日标准护理计划，为一类特殊患者所设定的住院护理图示，它由患者的每一诊断的常规护理计划综合而成，能够帮助护理人员判断患者预后。通过开展临床路径护理模式， 患者术后并发症有显著下降。分析其原因， 可能是通过cnp的应用，使患者能够充分发挥主观能动性， 在心理和行为上能够主动配合治疗和功能康复训练。

　　3.2 加强患者的医从性 cnp教给伤者具体做法并给予具体指导，定期评估，发现问题及时纠正，如果我们只是一般的告诉伤者应做锻炼，而不说明道理，不做具体指导，则患者常因为疼痛或感到单调枯燥而放松了锻炼，或因锻炼不得法而未起治疗作用。 护士加强健康知识宣教， 增进患者自我保护意识和能力， 使患者及家属主动参与、配合治疗[9]。加强了护士与患者的沟通，增加了患者对护士的信任，因此患者的医从性加强了。

　　3.3 使健康教育行为规范化 cnp克服了部分护理人员知识的缺陷，使有章可循，明显提高了整体护理质量[10]。护理人员须评价每天的护理效果是否达到预期目标 ,对预测差异进行干预 ,降低了工作中的随意性、 盲目性和不必要的重复 ,避免了由于遗忘或个疏忽造成的护理缺陷[11]。本研究通过对手外科患者中的应用，达到了高质量、个体化的护理需求，能推动手外科护理的发展，也为cnp在其他专科中的应用提供初步的经验。

【参考文献】
  　1 磨琨, 黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价 .中华医院管理杂志, 2002,18:170172.

　　2 冯蕾,王艳梅, 蔺波. 临床护理路径国内研究进展.国际护理学杂志 2007,26:903905.

　　3 雪丽霜. 日本对cnp管理的研究. 国外医学护理学分册, 2001,20:547549.

　　4 黄雪珠.护理路径在子宫颈癌围手术期的应用.中国基层医药，2008，15：1811.

　　5 王澍寰主编. 手外科学. 第 2 版. 北京:人民卫生出版社,2000.807.

　　6 王澍寰.手部肌腱损伤修复术后的功能评定.手外科杂志,1990,6:71.

　　7 杜克,王守志主编.骨科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社,1995.493494.

　　8 赖红梅,程薇.骨科开展健康教育的组织管理.中华护理杂志，2000，35：106.

　　9 刘晓芳, 颜玲, 张维, 陈惠琼. 临床护理路径在手外科手术患者中的应用效果分析.实用手外科杂志，2008,22:125126.

　　10 莫应萍.临床护理路径在手术治疗子宫肌瘤中的应用体会.中国全科医学，2007，10：229230.

　　11 林俊,李君,林戈亮.临床路径在断指再植患者中的应用研究.实用全科医学，2007,5:130131.