桡动脉置管进行有创血压监测在PICU的应用及护理

【关键词】  桡动脉 血压测定 有创血压 护理

    picu的患儿具有病情危重、复杂、变化快的特点，需要准确动态地反映患儿的血压、内环境变化。常规袖带测压不能满足这些要求，而且反复穿刺可引起患儿局部的血管破坏和周围组织损伤。桡动脉置管进行有创血压监测能提供准确、可靠、连续性的动脉血压数据，为及时发现并处理病情提供可靠的资料，同时可随时采血，避免了因反复穿刺引起血管破坏和周围组织损伤，减少患儿因采血导致的痛苦，减轻了护士的工作量和心理压力。 本文就有创血压监测的操作方法及护理体会总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2006年2月至2008年10月我科收治的35例危重患儿，其中男22例，女13例；年龄1个月～6岁，平均年龄5个月。其中＜5个月19例，5～12月10例，1～6岁6例。入院时危重患儿评分＜80分，需动态监测血压、血气分析、电解质等变化，全部患儿均选择桡动脉置管。

　　1.2  置管用品 

　　22～24 g套管针、透明敷贴，一次性压力传感器（edwards px260）、t形管、20 ml注射器、监护仪，肝素盐水20 ml（浓度为12.5 u/ml）。

　　1.3  置管方法

　　1.3.1  置管前评估患儿双上肢的肢体功能及桡动脉穿刺部位皮肤情况，不在有肢体功能障碍及皮肤感染或破损处置管。用脉氧饱和度替代改良allen’s试验进行检查［1］：禁止在试验阳性的肢体行桡动脉穿刺置管。

　　1.3.2  置管时患儿取平卧位，安静状态下保持穿刺前臂与手掌呈水平位、掌心向上，略背伸，使穿刺点充分暴露。然后将腕关节处的宽度（尺桡横向测量）平分成4份，经局部常规消毒后在桡侧1/4、搏动明显处进针，进针角度为30°～40°，见有搏动血后边退针芯边送管，将套管全部推进血管为止，置管成功拔出针芯，用无菌透明敷贴覆盖穿刺口固定针头，接已用肝素盐水排气的t形管、一次性压力传感器、用20 ml注射器吸20 ml浓度为12.5 u/ml肝素钠溶液用正压脉冲式将回血冲回血管，用压力传感器的三通接头锁住注射器端。

　　1.3.3  置管后将传感器接有肝素钠溶液注射器接口部分放入无菌盘内，4 h更换无菌盘1次。

　　1.4  测压方法 

　　将压力传感器置于与右心房同一水平（即相当于腋中线第4肋水平），监护仪调至校零界面，然后将三通开关调至传感器与肝素盐水相通，断开肝素盐水，使传感器与大气相通。启动监护仪上的校零开关，至屏幕上显示压力线为“0”。连接肝素盐水，将三通开关调至患儿与传感器相通，即可连续监测动脉血压。

　　1.5  抽血方法 

　　抽血时将三通开关调至患儿与肝素盐水相通，回抽血液至t形管与三通开关连接处，然后消毒t形管直管上的肝素帽，用注射器抽取所需血量，再用肝素盐水脉冲式轻柔地冲洗管道，至管道内无回血后将三通开关调至患儿与传感器相通。

　　1.6  一般护理

　　1.6.1  患儿观察：密切观察患儿的神志、面色、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，保持测压管固定稳定及肢体、压力传感器与右心房在同一水平，压力传感器过高或过低都可造成数值误差，影响测量的结果，可以定时以无创血压作对照，一般直接测压较无创测压高5～20 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）。要注意观察指端的皮肤颜色，可将血氧饱和度探头安置在桡动脉测压的食指，持续观察，如＜93%，应考虑是否为动脉痉挛并排除发生动脉内膜炎或栓塞的可能［2］。

　　1.6.2  保持测压管通畅：避免扭曲折管，当发现t管或留置管有回血时，要及时用肝素盐水采取脉冲方法轻柔地将回血冲回血管，一般情况是4 h用肝素盐水冲管一次，间歇冲洗时曲线上下垂直表示导管通畅，冲洗时应注意压力不宜过高以免损伤动脉内壁，增加动脉瘤及栓塞形成等并发症发生率［3］。

　　1.6.3  防止套管滑脱：套管应妥善固定，操作中要避免用力拉扯测压管，避免套管脱出，患儿烦躁时按医嘱给予镇静，必要时给予约束带约束。

　　1.7  并发症的预防及护理

　　1.7.1  防止血栓形成、预防栓塞：血栓可因套管针因素或血管内膜损伤而引起。一般表现为局部痉挛、疼痛、皮肤苍白、发冷。因此穿刺置管时应选22～24 g聚乙烯套管针，尽量1次穿刺成功。置管操作前要排尽留置针、测压管道的空气，置管成功后立即注入肝素盐水，采血后及时冲管。防止空气进入血管内引起栓塞。

　　1.7.2  防止局部出血、血肿或假性动脉瘤形成：穿刺损伤可引起局部出血、形成血肿，表现为局部肿胀。因此，在置管时，动作要轻柔，尽量做到1次穿刺成功，如果置管失败，要及时拔管，拔管后用无菌棉球压迫穿刺点，包括内穿刺点，不要用棉枝来压迫止血，时间5～10 min、压迫力度要适度，拔管后3～4 h内要密切观察局部情况，避免血肿形成或局部慢性持续性出血形成假性动脉瘤［3］。

　　1.7.3  预防感染：感染多由长时间置管、操作不规范引起，表现为穿刺处局部红肿、硬结、渗液、脉管炎等。因此置管要严格执行无菌操作，密切观察置管部位的敷贴有无渗血，出现渗血时要及时更换敷料；没有渗血2～3 d更换敷料1次，发现有感染迹象立即拔管。置管时间不超过7 d。

　　2  结果

    35例危重患儿均顺利完成有创血压的连续监测及动脉采血，1次穿刺成功32例，每日经穿刺套管针动脉采血3～4次，套管针留置时间20 h～7 d，平均时间4 d，无1例感染，1例拔管后穿刺侧肢端出现轻度皮肤发花，经处理后症状消失，无其他并发症的发生。

　　3  讨论

    在急危重患儿的救护治疗过程中，常采用无创袖带法监测血压。而无创袖带法监测血压，是通过“断、续、流”原理进行测压的，并通过电子换能器将动脉搏动的声强转变为电信号输入监护仪得出。其特点是实用、方便，但只能每间隔一定时间测量1次血压，不能连续及时监测血压的变化；而且危重患儿有时因为躁动或测血压的袖带太小不合，扎袖带的松紧不合等都会影响血压的准确性，甚至测不出血压，以致影响对病情的判断和延误患者的最佳治疗时机［4］。而有创血压监测为直接感知血管内的压强，将套管针置于动脉血管内，连接t形管、传感器及监护仪，传感器将导管内液体压转换为电信号输入监护仪，将其转换为数字和波形，显示与屏幕上，能及时、准确和直观地反映血压的变化，可以捕捉到血压瞬间的变化。迅速地掌握患儿的血压，预测疾病的发展趋势，为及时发现并处理病情提供可靠的依据。危重患者桡动脉置管进行有创血压监测，操作方法简单；icu护士通过1～2次操作培训，都能掌握此项技术操作。使用t型管连接留置针，从t型管的直管上的肝素帽上抽血可减少抽血时的回抽血量，且易于操作减少感染机会；用抽吸肝素盐水的注射器连接三通接头可及时冲洗抽血或患儿躁动时在管道内形成的回血，有效的防止堵管。置管后可随时采取血的检查标本，避免了因反复穿刺取血造成患儿血管破坏和周围组织损伤，减少患儿痛苦，同时因不用进行血管穿刺取得血的检查标本，减少了护士的工作量，也减轻了护士因要血管穿刺而产生的的心理压力。

【参考文献】
  　　1 尹明，宋青，周飞虎，等.脉氧饱和度替代allen’s试验在重症患者桡动脉穿刺有创血压监测中的应用.世界急危重病杂志，2007，9：20212023.

　　2 陈启敏，李音洁，冯惠东.颅脑手术有创动脉血压监测的护理配合.现代医院，2005，6：5152.

　　3 刘均敏，王云燕，刘晓莉.血液透析患者直接穿刺导致动脉瘤的相关因素分析及护理对策.解放军护理杂志，2007，5：6970.

　　4 曹权，张萍，宋燕波，等.有创和无创血压的检测分析.临床麻醉学杂志，2005，8：571572.