20例胃癌患者术后补液临床分析

摘　要：目的 观察胃癌患者术后早期肠内营养补液的临床效果。方法 回顾性分析20例行近端或远端胃切除手术胃癌患者的临床资料。结果 行胃造口置三腔胃肠管, 置管时间较短, 固定可靠；所有病例术后均随访6～24月, 置管相关近期及远期并发症发生率低,达到了预期营养目标。结论 胃癌患者术后早期肠内营养补液, 操作简单, 效果可靠,并发症低, 耐受性好。尤其适合营养不良的老年胃手术患者, 对功能性胃排空障碍有较好的治疗作用。

关键词：胃癌手术后；肠内营养；疗效；

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          
　   全肠内营养( EN )已广泛应用于临床, 对于常合并营养不良而肠功能较好的胃癌患者术后及时营养支持, 选择何种方式管饲肠内营养至关重要。我科2008年1月至2011年6月对胃癌术后患者采用术中置三腔胃肠管早期肠内营养, 取得了较好的临床效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料  本组胃癌患者20例(行近端或远端胃切除术)。其中男13例, 女7例, 年龄59～82岁, 中位年龄66.5岁。所有病例均经胃镜及病理诊断为胃癌, 其中消瘦、营养不良11例,合并心肺疾患6例,糖尿病3例。
1.2 肠内营养方法  通过三腔胃肠管的空肠营养输入孔输注肠内营养液。术后6～8h开始用温热等渗盐水200～500mL(40～60mL/h)持续滴注,如无不适,术后24小时以全量肠营养液的1/3～1/2约500～1000mL(60～80mL/h)滴注,术后48h按全量的1/2或全量约1000～1500mL (80～120mL/h)滴注。根据体重计算营养液的总量,一般不超过2000mL。肠内营养制剂可选用医药公司产品，如雷米普利片、肠内营养乳剂(TPF-D)、肠内营养乳剂(TPF-T)、肠内营养多聚合剂等，也可根据临床需要按热卡比例自行配制含纤维素的营养制剂，或添加发酵酸奶(乳酸杆菌)和双叉奶(双歧杆菌)。
1.3 三腔胃肠管及术中置管方法  三腔胃肠管全长150cm, 近端有3个孔: 空肠营养输入孔、胃减压压力调节孔、胃减压孔。空肠管可达Treitz韧带下15～20cm。术中于胃前壁戳口置入, 空肠营养管远端入空肠, 胃壁戳口行双层荷包缝合自左上腹壁引出并固定。
1.4 统计学方法  计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, P＜0.05为差异有显著性意义。
2 结果
　　所有病例均随访, 随访率100%, 随访时间术后6～24月。术中胃造口置三腔胃肠管不但能进行胃肠减压,同时能早期(术后6～8h)进行EN。EN后1周各项营养及生化指标均优于EN 前, 差异有显著性意义(P＜0.05)；置管相关近期、远期并发症低。
　　　　　　　　　表1 患者EN前、后各项营养及生化指标比较

3 讨论
　　胃癌患者以老年人居多, 常伴有不同程度营养不良、心肺疾患。术后早期即开始营养支持, 对于减少术后并发症, 促进康复至关重要。目前普遍认为, 只要消化道功能存在, 选择EN优于肠外营养(PN)；小肠在术后6～12小时就已基本恢复功能并可接受营养物质的输注,改变了以往认为胃肠道术后3～7天恢复功能后方可进行EN的传统观念。胃癌术后为减少腹胀呕吐常需要实行胃肠减压, 普通胃管往往在术前患者清醒时就已放置, 至术后胃肠功能恢复(术后3天左右), 胃潴留患者放置时间更早、更长, 较长时间放置胃管, 导致鼻咽部不适、疼痛、分泌物增加、咳嗽咳痰, 对合并慢性阻塞性肺部疾患者, 可使原有症状加重, 导致肺部感染, 甚至死亡。胃癌术后实施肠内营养途径很多, 鼻胃管、鼻肠管虽可实行EN, 但功能单一, 不具备胃肠减压功能。由于术后疼痛、导管较长、固定不可靠易扭曲脱落, 限制了下床活动, 且二者均可导致鼻咽部不适、鼻腔溃疡糜烂、肺部感染。鼻胃管不能过早实行EN, 需待胃功能恢复后方可实行。由于上述原因, 患者往往不能耐受鼻饲管, 不能保证EN 较早较长时间实行, 达不到预期营养的目的。而三腔胃肠管的胃调节管置于胃腔, 每日胃引流量能完全达到普通胃管的减压目的；其空肠管置于屈氏韧带以下15～20cm空肠处, 能保证术后早期(6～8小时)肠内营养输注,由于是术中放置, 置放部位准确, 也不易扭曲, 且缝合固定于腹壁, 导管固定可靠不易随体位改变, 保证了导管输注通畅。由于是术中放置三腔胃肠管, 患者没有“畏管”心理, 术后也不会诱发鼻咽部不适而加重肺部感染症状。因此三腔胃肠管是胃癌患者术后实行胃肠减压及早期EN的完美结合, 是实施EN的最佳途径之一, 尤其适合老年合并心肺疾病患者。由表1可以看出术后积极进行早期EN, 能尽快改善患者营养状况, 有助于胃肠功能恢复, 防止菌群失调细菌易位, 且实施方便, 发生并发症低而易于处理。EN最常见并发症是腹泻, 可以通过调节滴注速度、营养制剂的温度及总量或加入肠道益生菌(酸奶)来改善。
　　胃癌手术后出现残胃功能性排空障碍时有发生,本组出现1例, 目前没有特别有效的治疗方法, 保守治疗时间较长, 持续胃肠减压致水、电解质及胃酸丢失较多,且需长期输液及营养支持, 如使用三腔胃肠管, 可将经胃减压管外引流的胃液、返流的胆汁通过空肠营养输入管回输入小肠, 同时输注EN 液, 保证水电解质平衡, 患者不需长时间静脉输液, 减少了痛苦及费用。对晚期胃癌无法切除者, 如术中能置放三腔胃肠管, 则可离院不需靠静脉输液维持生存, 在家进行家庭肠内营养(HEN ), 减少了医疗资源的浪费。
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