永嘉地区腹股沟疝患病率及无张力修补术后慢性

腹股沟疝是外科常见的疾病，欧美发病率约5%[1]，我国尚缺乏相关规模流行病学调查，并仅有少数区域性调查，2012年进行新疆和田地区维吾尔族人口抽样调查，腹股沟疝患病率为3.3%[2]，2011年杭州地区抽样调查，腹股沟疝患病率为4.9‰[3]，2002年西安地区部分军队离休干部横断面调查，腹股沟疝患病率为5.93%[4]，国外研究发现腹股沟疝发病率呈年轻化和逐渐上升的趋势[5]。目前，无张力修补术是最主要的治疗腹股沟疝的方式，其有效性、恢复快和低复发率的优势使之在临床普遍采用，并使患者更愿意接受手术治疗，美国每年有超过80万台手术，而我国则有超过30万台手术，并逐年上升[6]，这也带来对其术后并发症的关注。慢性疼痛是无张力修补术后常见的并发症，发生率约10%～60%[7]，给患者术后生活质量带来严重影响，并可能制约该手术方式推广，逐渐受到临床医疗工作者重视。然而，慢性疼痛的发病机制复杂，尚未明确，目前多数观点集中与手术操作、补片材料、解剖结构等因素的改进[8]，但效果并不显著，而患者自身、心理、环境、病情等其他因素也被认为与慢性疼痛的发生有关。由于腹股沟疝发病、治疗及预后是相互紧密关联的疾病体系，关系到患者身体健康和生活质量的提高，因此，本研究将腹股沟疝发病率和无张力修补术后慢性疼痛作为调查对象，旨在了解本地区该疾病发病情况及流行病学特征，同时为减少慢性疼痛发生，改善腹股沟疝预后提供参考。
　　1对象与方法
　　1.1研究对象
　　患病率调查采用随机抽样和分层抽样法，随机选择永嘉县下辖4个街道2个镇，抽样调查成年常住居民，然后按性别和年龄进行等比例分层。调查对象为抽样地区18岁以上本地户籍，居住超过2年的本地居民。2011年2月～2012年4月实际完成调查共计2 830例，资料完整有效2 718例，有效率96.04%，男1 483例，女1 235例，年龄18～87岁，中位年龄47岁，城镇人口1 870例，农村人口848例。另选择同期在我院实行无张力修补术的278例腹股沟疝患者术后慢性疼痛进行前瞻性研究，年龄20～76岁，中位年龄47岁，男229例，女49例，排除术前疼痛性疾病、恶性肿瘤、神经功能障碍、认知功能障碍。
　　1.2调查方法
　　编制腹股沟疝调查问卷表格，采用一对一询问的方式填写问卷，收集性别、年龄、居住地、体力劳动强度、体重指数、吸烟、饮酒、家族史、病史及与腹股沟疝有关的诱因，如慢性咳嗽、反复便秘、前列腺增生等导致腹压反复或持续增高的病史。并由专科医生进行体格检查，可疑病例进行辅助检查确诊腹股沟疝。278例无张力修补术治疗患者术后随访1年，观察慢性疼痛发生率及分析相关因素。
　　1.3诊断及评价标准
　　腹股沟疝为腹股沟区域包块膨胀突出，并可降至阴囊或阴唇，站立时出现，平躺可回纳消失，多无疼痛，B超检查见腹腔脏器可确诊，既往确诊腹股沟疝或行手术治疗归为此类[9]。术后慢性疼痛根据随访1年内患者主诉及处置，依据WHO疼痛级别标准分为0～Ⅳ度：无疼痛为0度；间歇轻度疼痛，无需药物治疗为Ⅰ度；持续中度疼痛，需使用止痛药物方能入睡为Ⅱ度；持续重度疼痛，使用止痛药不能缓解，仍无法入睡为Ⅲ度；持续剧痛并伴血压等改变为Ⅳ度，分别计1～5分，术后疼痛评分≥2分，持续>3个月判定为术后慢性疼痛[10]。
　　1.4统计学处理
　　应用SPSS16.0软件包进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差表示，定性资料采用百分比表示，分别采用t检验、方差分析、χ2检验，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1腹股沟疝患病率及流行病学特征
　　2 718例检出105例为腹股沟疝，患病率为3.86%（105/2718），其中腹股沟斜疝85例（80.95%），腹股沟直疝20例（19.05%），>60岁、男性、从事重体力劳动、超重、吸烟、有家族史和诱因者腹股沟疝患病率相对更高（P < 0.05），见表1。
　　表1 腹股沟疝流行病学特征
　　2.2腹股沟疝危险因素分析
　　年龄、性别、从事重体力劳动、超重、吸烟、家族史、诱因等因素经多因素Logistic回归分析，性别、从事重体力劳动、家族史和诱因是腹股沟疝的独立危险因素（P < 0.05），见表2。
　表2 腹股沟疝危险因素多因素Logistic回归分析
　　2.3无张力修补术后慢性疼痛发生率及危险因素分析
　　278例性无张力修补患者，其中67例为流行病学调查期间确诊的患者，211例未纳入流行病学调查的患者，其中包括外地户籍、非常住人口患者。术后随访时间12～15个月，45例（16.19%）出现慢性疼痛，腹股沟疝严重程度越高术后慢性疼痛发生率越高（P < 0.05），但不同分型疼痛程度无显著差异，≤47岁患者慢性疼痛发生率较高（P < 0.05），但>47岁患者疼痛程度较高（P < 0.05），再次手术患者慢性疼痛发生率和疼痛程度均较高（P < 0.05），局部麻醉患者术后慢性疼痛发生率较高，但麻醉方式与疼痛程度无关，见表3。经多因素Logistic回归分析，再次手术为术后慢性疼痛独立危险因素（χ2=4.593，OR=2.011，P < 0.05）。见表3。
　　表3 临床资料与无张力修补术后慢性疼痛的关系
　　注：*P<0.05
　　3讨论
　　从国内外多项调查结果可见，腹股沟疝患病率存在明显差异，可能受到地域、人群成分、经济发展程度等人口学和经济学原因影响。本次对本地区多个街道和乡镇2 718例本地户籍常住人口调查，腹股沟疝患病率为3.86%，高于杭[论文写作 ]州地区调查结果[3]，但与新疆及西安调查结果相似或略低[2，4]。最为显著的现象表现为男性的患病率，在性别比近似1：1的分层调查中仅4例女性患病，与男性下腹部在发育过程中解剖结构的特殊性有关，男性发生腹股沟疝的危险性显著高于女性，但确切风险值尚未定论，本研究危险因素分析结果显示，男性患病风险为女性的7.895倍，是影响腹股沟疝患病率的最重要独立危险因素。腹股沟疝的发病机制与生殖发育、结缔组织疾病有关，而这些因素均可能存在家族遗传性，使局部腹壁结构出现异常，腹壁菲薄、睾丸沉降后闭锁不全遇腹压增高刺激极易发生疝[11]。本调查可见家族史是增加腹股沟疝患病的重要的独立危险因素，其患病风险为无家族史人群的6.285倍。
　　慢性咳嗽、反复便秘、前列腺增生都可能导致腹压经常性增高，在不断刺激下腹壁菲薄处则可能发生疝，因此这 些疾病诱因也是导致腹股沟疝发生的危险因素[12]，而从事重体力劳动在高强度运动，尤其是躯干和腹部肌肉张力增加时，腹压会增高对腹壁产生压迫，也可以作为腹压增高的诱因之一[13]，但由于重体力劳动和疾病因素之间存在本质区别，故将之分别进行分析，本调查分析结果显示，两者均为腹股沟疝患病率危险因素，OR分别为2.044和2.269。故在腹股沟疝患病与性别特征、遗传特征等患者先天因素有关，疾病和职业也是导致患病的主要因素。而年龄、超重、吸烟的影响作用虽然与腹股沟疝患病有一定联系，但并无显著的相关性。西安对离休干部的调查结果明显高于其他调查结果并与本调查中60岁以上人群患病率相似，老年人由于肌肉萎缩、筋膜弹性下降，腹壁可能相对菲薄利于疝的发生，但由于腹股沟疝发病机制复杂，在其他因素共同影响下，患者年龄开始趋于年轻化[14]。超重人群腹部脂肪层较厚，肌肉纤维相对疏松，而吸烟对腹股沟疝的影响主要表现为升高血液循环中蛋白酶水平，导致蛋白酶系统和抗蛋白酶系统失衡，使腹直肌鞘、腹横筋膜结构被破坏张力减弱，易诱发疝[15]。
　　了解了本地区腹股沟疝有较高的患病率，所对应的治疗需求是较大的，而提供完善全面的医疗服务是临床医生努力的方向。无张力修补术是目前最主要的腹股沟疝治疗方式，故本研究对278例无张力修补术患者进行术后慢性疼痛的前瞻性研究，此研究对象涵盖流行病学调查中确诊并进行手术治疗的患者67例，并扩大纳入211例未纳入流行病学调查的患者，其中包括外地户籍、非常住人口患者。术后慢性疼痛的发生率为16.19%，术后疼痛程度以中轻度疼痛为主，但由于持续时间长，给患者生活造成十分不利影响，部分患者甚至需要长期服用止痛药物干预。有研究显示，慢性疼痛可能加重高血压，增加老年患者肺部感染、心肌梗死发生风险，危害患者健康[16，17]。减少慢性疼痛的应对方式尚缺乏针对性，因此，了解相关因素对改善临床医疗效果具有重要意义。
　　手术操作、补片材料、解剖结构等因素对腹股沟疝术后慢性疼痛的影响以被广泛认知，但相应改善手术方式和材料后仍有较高的慢性疼痛发生率[8]，因此，还应对其他相关因素进行筛查。本次调查对慢性疼痛发生率和疼痛程度进行综合分析，结果显示，随着腹股沟疝病情严重程度增加慢性疼痛发生率升高，但疼痛程度却没有显著差异，病变程度增加手术难度，手术血管、神经损伤可能性大，故术后疼痛多发，但疼痛的程度可能还受到心理因素、耐受性、神经敏感性影响[18]，中位年龄以下患者不仅有较高发生率，其疼痛程度也明显增加，这可能与心理及神经敏感性更高有关，较年轻患者术后活动量更大，对局部的刺激相对较多，而老年患者由于对疼痛刺激反馈减弱，则相对疼痛感较轻。局麻进行疝修补，可能由与麻醉不充分而使肌肉僵硬，不能完全暴露术野，而强行牵拉导致肌肉纤维、神经纤维的副损伤，补片可能出现松动，增加术后发生慢性疼痛几率，但对疼痛程度影响较小[19]。以往疝修补术，在诱因等反复存在情况下，易发生复发，而需要再次手术，无张力修补术复发率相对较低，再次手术患者术后慢性疼痛发生率和疼痛程度均较初次手术患者高。复发性腹股沟疝往往时间较长，局部损伤相对较严重，由于经历过手术治疗，腹壁肌肉、韧带及筋膜缺损或损伤修复可能存在瘢痕或粘连解剖结构不清晰，内环口大使再次发生疝时内疝包更大，均增加再次手术难度[20]，由于再次手术不可避免增加组织结构的损伤和缺损范围，则术后恢复相对较差，慢性[论文写作 ]疼痛发生率和疼痛程度均相对较高，故其为术后慢性疼痛发生的独立危险因素。
　　腹股沟疝发生与性别特征、遗传特征、疾病和职业等增加腹压的因素有关，手术治疗需求量较高，而改善预后，应从准确的术前病情评估、采用更完善的麻醉和手术方式，减少术后复发等方面着手，切实减少术后慢性疼痛及其他并发症的发生，提高治疗效果。
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